来源：医学界心血管频道
明确ASCVD定义中的冠心病
2013 ACC/AHA指南指出，将临床确诊的急性冠脉综合征、心肌梗死的病史、稳定性或不稳定性心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术以及其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病等定义为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。
血胆固醇长期管理的意义
58项安慰剂对照他汀临床研究（n=76359）显示，每降低1 mmol/L的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），可降低缺血性心血管事件风险，其获益随时间的延长而增大。此外，多项大型他汀研究的延长期研究均表明，长期他汀治疗能显著降低远期死亡风险（详见图1）。
图1
血胆固醇长期管理获益的循证证据
一级预防证据
1995年发表的西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）是第一个他汀类的循证医学研究，在6595名男性高胆固醇血症患者中比较普伐他汀和安慰剂，平均随访4.9年，证实普伐他汀一级预防效益显著，能有效减少非致死性心梗和冠心病死亡达30%以上。随后在此基础上，WOSCOPS 20年随访结果显示，普伐他汀治疗5年显著降低20年随访时因CABG或PCI住院、因心力衰竭住院的发生率，以及CHD死亡率和全因死亡率，证实了普伐他汀能降低LDL-C的长期（终身）获益。
二级预防证据
20世纪60年代以来，世界范围内进行了有关降低胆固醇防治冠心病的研究，北欧辛伐他汀生存研究（4S）、胆固醇和冠心病复发事件试验（CARE）、普伐他汀对缺血性疾病的长期干预研究（LIPID）、心脏保护研究（HPS）等均已取得了举世瞩目的成就并肯定了他汀治疗带来的获益。
LIPID研究 LIPID研究对9014例冠心病患者随机接受普伐他汀（40 mg/d）或安慰剂治疗，并建议降脂饮食。结果证实：治疗组冠心病死亡率为6.4%，安慰剂组为8.3%，普伐他汀治疗使冠心病死亡的危险降低24%（95% CI：12%~35%，P＜0.001）；治疗组总死亡率为11.0%，安慰剂组为14.1%，普伐他汀治疗使总死亡率降低22%（95% CI：13%~31%，P＜0.001）；普伐他汀治疗使心肌梗死的危险性降低29%（P＜0.001），冠心病死亡及非致死性心肌梗死的危险性降低24%（P＜0.001），脑卒中的危险性降低19%（P＝0.048），需行冠脉血管成形术或冠脉搭桥的危险性降低20%（P＜0.001）。该研究证实：应用40 mg普伐他汀12年治疗，使心血管持久获益。
普伐他汀稳定颈动脉窦斑块临床研究 该研究对症状型颈内动脉狭窄的连续24名患者在预定进行颈动脉内膜切除术前3个月，分别接受40 mg/d普伐他汀（n=11；普伐他汀组）或无降脂治疗（n=13；对照组）。通过定量图像分析的特殊染色和免疫组化技术对颈动脉斑块组分别进行了评估。结果显示（图2）：与对照组相比，普伐他汀组的斑块脂质含量较低（8.2±8.4%对23.9±21.1%，P＜0.05）；已氧化的LDL的免疫反应性较低（13.3±3.6%对22.0±6.5%，P＜0.001）；巨噬细胞含量较少（15.0±10.2%对25.3±12.5%，P＜0.01）；T细胞含量较少（11.2±9.3%对24.3±13.4%，P＜0.05）。该研究表明，普伐他汀对人颈动脉斑块具有降低血脂、脂质过氧化、减少炎症反应的作用。
图2 普伐他汀显著减少斑块脂质，降低斑块炎症
血胆固醇长期管理的必要性
动脉粥样硬化（AS）的特点决定了长期治疗血胆固醇的必要性，AS特点如下：
冠心病/缺血性脑血管病/外周血管病等都是动脉粥样硬化性疾病，而动脉粥样硬化是一个长期的、进展的过程。同时，动脉粥样硬化性疾病是全身性（多灶、弥漫性）疾病，包括新发展起来的血运重建和基因工程等现代疗法都是局部性治疗。
此外，胆固醇70%是内源性合成的，是个持续不断的过程，在AS起始、进展、并发症等阶段均起重要作用。据此可见，如果停药或减量的话，根据胆固醇代谢的特点，血脂水平还会反弹，从而继续危害血管。从这个角度讲也应该长期坚持治疗。
血胆固醇长期管理的他汀剂量的探讨
2013年AHA/ACC胆固醇治疗指南中规定的不同强度的他汀治疗，是建立在不同剂量的他汀治疗所能达到的降脂幅度的基础之上。中等强度的他汀治疗足以满足大部分中国患者的调脂需求，基于安全性考虑，高强度他汀不适合亚洲人群。2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议推荐应用中等强度他汀治疗，尤其对老年人及肝肾没有影响。
NICE/NLA指南有关他汀强度疗法做了如下定义：（NICE指南）高强度：日剂量LDL-C降幅>40%；中等强度：日剂量LDL-C降低31%~40%；低强度：日剂量LDL-C降低20%~30%。（NLA指南）高强度：日剂量LDL-C降幅≥50%；中等强度：日剂量LDL-C降低30%~50%；低强度：日剂量LDL-C降幅<30%。——中等强度即各类他汀降低LDL-C的幅度为30%~50%。
普伐他汀的优势
众所周知，联合用药产生药物间相互作用的机率便会增加，而普伐他汀是唯一不经过CYP450代谢（图3）的他汀类药物，最大程度避免药物相互作用，其不良反应的发生率也最少。普伐他汀的安全性得到里程碑式的循证研究验证：四大临床研究证实，普伐他汀治疗组或安慰剂组患者之间在丙氨酸转氨酶、肌酸激酶水平以及肌炎或肌痛等方面发生率无显著性差异。用药安全是患者长期治疗的决定因素之一。
图3
总结
血胆固醇管理指南的演变与循证医学证据，纷纷将血胆固醇管理的矛头一齐指向了他汀获益。但对于我国血脂异常患者，强效降脂并未显示出更多的临床获益，反而强化治疗所带来的肝酶升高等不良反应却成为该部分患者不能耐受他汀治疗的重要原因。普伐他汀循证证据充分，具有效降脂、稳定斑块等作用，对心血管全面保护。因此，面对我国庞大的血脂异常患者，对于高龄、需长期甚至终身他汀治疗的患者而言，安全性卓越的普伐他汀疗效确切，是更适合的选择。
视频回顾
专家简介
陆国平 教授
主任医师 博士生导师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
现任上海交通大学医学院附属瑞金医院北院心内科主任。兼任中华医学会动脉硬化冠心病学组委员、中华中医药学会络病学会常务委员、卫生部心血管病防治中心专家委、国家继续教育项目评审专家、上海医学会心血管病专业委员会副主任委员、血脂&动脉粥样硬化学组组长
联系客服
