【医案举例】朱良春医案：倪某，女，59岁，退休。1977年1月27日诊。违和3日，头痛肢楚，形寒发热，微汗不畅，鼻塞咳呛，口干欲饮，呼吸较促，便难，苔薄黄，脉浮数。体温39.6℃，听诊右上肺有少许细啰音。白细胞计数11.2×10'/L，中性粒细胞比例95%，淋巴细胞比值5%。胸透：右上肺野中外见絮状阴影，边缘欠清，两肺纹理增多。诊为右上肺炎。此风寒外束，痰热内蕴之风温重症。治宜宣肺通泄，清热解毒。予麻黄杏仁甘草石膏汤加味：生麻黄6g，生石膏、白花蛇舌草各30g，鱼腥草24g，生大黄、生黄芩、杏仁泥各10g，天花粉12g，甘草5g。2剂，水煎服，每日1剂。
1977年1月29日诊：药后汗出较畅，便难已爽，热退咳减，体温37℃，苔薄微黄，脉平。表里两解，邪热趋戰，再为善后。生石膏15g，杏仁、桔梗、前胡各10g，鱼腥草、忍冬藤各30g，陈皮、甘草各5g。2剂，水煎服，每日1剂。
1977年1月31日：症情平稳，胸透：炎症已吸收，可以勿药。
伤寒论63条：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
162条：下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两（去节） 杏仁五十个 （去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤（碎、棉裹）
右四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一升。日再服。本云黄耳杯。
发热，喘急，口渴，舌苔薄黄，脉浮滑而数，证属表邪化热，壅通于肺。
医家方解：麻黄杏仁甘草石膏汤清宣肺热，平喘止咳。本方是麻黄汤去桂枝加石膏半斤组成。柯韵伯《伤寒来苏集》云：“一加一减，温解之方转为凉散之剂矣。”方中麻黄辛温，宣肺止咳平喘；石膏辛甘大寒，清解肺热，其用量大于麻黄一倍，使麻黄由辛温之性转为辛凉之用，以宣散清透肺热；杏仁佐助麻黄宣肺降气，止咳平喘；炙甘草化痰止咳，和中缓急，调和麻黄与石膏寒热之性。四味相合，共奏清热宣肺、止咳平喘之功。麻黄与石膏相配，以及麻黄与杏仁相配，是清热宣肺及平喘止咳的常用对药。
有汗或无汗，燎煽为次要症状。本方证由风寒或风热表邪化热犯肺所致。邪在表，可见身热，恶风或恶寒。表邪化热犯肺，肺热壅盛，熏蒸津液，可见有汗；若热闭于肺，皮毛闭塞，亦可无汗。
二者相较，有汗表实为里热更甚。肺热气壅，失于宣降，故见咳嗽，甚则鼻翼煽动。热伤津液而口渴。脉浮滑而数为表有热之征。
本方以清肺热为主，为辛凉重剂。方中石膏辛甘大寒，入肺胃二经，既可清热生津，又能透热外出，为主药。麻黄宣肺平喘，外解表邪，配石膏寒热并用，清宣相合，为辅药。临床应用时，汗出而喘，石膏可五倍于麻黄；若无汗而喘，里热较轻，石膏可三倍于麻黄。总之，本方必须辛寒大于辛温，方不失为辛凉之剂。
佐以杏仁，与麻黄宣降并用，加强降气平喘之功。甘草为使，调和诸药。
“发汗若下后”，在宋本《伤寒论》是分成两条的，它是下面的内容都一样，前面的内容是发汗后一条，然后下后又一条。桂林本把它两条并在一起，其实也可以，意思是发汗过之后，或者是用过下法后，就不可以再用桂枝汤。
当然这句话是完全逻辑是不通的，因为张仲景之前说过，在下之后，如果你的气会上冲，抵抗力还有作用，当然可以再用桂枝汤的。就是用过下法后，如果他的证型还是表虚伤风的证，那用桂枝汤是没有问题的。
前几章倒是讲过当用过汗法之后，第二次发汗就不要再用麻黄剂，原则上如果发过一次汗，病邪没有发干净，那都会第二次发汗用桂枝汤，所以这个地方的发汗或下后不可更行桂枝汤，逻辑是错的。
一般我们在读《伤寒论》的时候，就把这句话当作是张仲景常用的那种倒装句的句法，就是发汗过之后或者下之后，有以下这些这些症状的时候，就不可以用桂枝汤，所以这个“不可更行桂枝汤”就把它拔到“汗出而喘，无大热者”后面。就是一个人经过汗法，或者是下法之后，如果那个人是“汗出而喘，无大热者”，就不要再给桂枝汤了。
同学还有没有一些零零碎碎的记忆？就是什么什么而喘，喘而怎么样的这些条文，现在都要稍微做一个连属。比如说太阳阳明合病，喘而胸闷的要用麻黄汤。另外小青龙汤也有喘证，桂枝加朴杏汤也有喘证，之前都有写过。这几种以喘为主证的方子，跟麻杏甘石汤要如何分辨？我们在临床上，都是要花一些心思去把它搞清楚的。
麻黄杏仁甘草石膏汤这个基本的组合其实是很单纯的，就是麻黄可以把肺里面的邪气逼出来；那石膏可以清热，有了石膏，麻黄发汗的力量也不会太强，所以一般我们蛮可以把麻杏石甘汤当作是一个标准的石膏麻黄比例，就是你用了半斤的石膏搭配上四两的麻黄，其实这病人吃了之后几乎就不会发汗了。
上次学白术苍术的时候也有说，术如果多于麻黄多少比例的时候，也不会发汗。就是石膏或者白术苍术都是可以制衡麻黄的发汗功能的。但有一个情况之下，它的制衡的效果不会很明显，就是大青龙汤。
因为大青龙汤，石膏会发石膏的汗，麻黄会发麻黄的汗。所以大青龙汤虽然麻黄的发汗力受到石膏的制衡，但是说不定还是会出很多汗的，如果有里热的话，那个属于肌肉里面的阳明热，石膏会把他逼出汗来，所以大青龙汤的出汗，就不太受石膏麻黄的互相牵制的药性的作用。
麻黄把邪气宣发开来，当然就要加稍微多一点点的杏仁来让肺能够降下去，如果这人的气是一直往上的，呼吸变得很浅的，好像肺里面很没有空间吸收空气的，这些都是所谓的喘证，所以当我们遇到好像吸气有困难的这种喘证的时候，张仲景的书就是会加杏仁。
总结就是，如果张仲景遇到咳嗽的话，会用五味子，如果张仲景遇到喘的话，就会用杏仁。那像五味子跟半夏之类的药，其实都可以调整到人的咳嗽的机能，可以镇定人的咳嗽的作用，杏仁在张仲景的药法里面是比较用于镇定喘的这个现象，那当然麻杏甘石汤临床的应用还不只是这样。
那甘草二两炙，意思跟桂枝汤一样，就是稍微打个底，调和药物，然后定个中焦的方位。
我们知道麻杏甘石汤是个肺里面有热气跟邪气闷在里面的状态，所以才会用到这样的药物组合。可是因为石膏到底算是比较润一点药，杏仁也算是比较润一点的药，所以麻杏甘石汤它所面对的肺部，一定是比较干燥的肺部。
它不像小青龙面对的是个湿湿的肺部，小青龙加石膏汤是面对一个水很多又很热的肺。小青龙汤直接面对一个又冷又湿的肺。所以麻杏甘石汤的这个肺是比较干热的，小青龙汤的肺是比较湿冷的，小青龙加石膏汤的肺是比较湿热的，大概是这样子来分它。
这样的一种肺，它的症状张仲景写“汗出而喘，无大热者”，在张仲景的原文里面，是把麻杏甘石汤当作一个定喘的方剂。当然临床上面，小青龙汤的主证有喘，桂枝朴杏汤的主证有喘，麻杏甘石汤的主证有喘。就是如果你的气喘的症状是由感冒而引发的，这三个方如果用得对，效果都会很好。
但是相反来讲，如果你的气喘是他本身就是气喘的体质，并不是从受风受寒引发的气喘，那就要另外调气喘的体质。所以这三个常用的外感的定喘的方，如果遇到那种没什么理由就发作的气喘，有的时候就不一定那么有效。
所以我们要知道每个汤证的主证结构，如果他刚好合乎这个主证结构，就会很有效，如果刚好不合的话，张仲景的方可能就会，不但没有效，而且会让人受伤。
我们学习《伤寒论》其实很要紧的一个学习法，就是这种所谓的主证结构的抓法。好比说上一章的桂枝新加汤，讲到这种状态的病人往往出现在产后或者是月经之后之类的，就是营血比较虚的时候。
结果学完之后就有同学跟我讲，有一次有这个证，他是打完篮球，然后出了一身汗，然后脉就很沉迟，然后身疼痛，这样可不可以用？我听听觉得也很有道理，因为你出了大汗，那你的身体肌肉腠理之间的津液也有损失，也干掉了，身体不能够补充津液上来，于是身体就会发痛，病机一模一样的，我就让他用了桂枝新加汤，用人参生津液，然后用生姜把津液逼出来，这样的话就可以做到它要做的事情，所以主要是抓主证结构，这个病是怎么来的，倒是不一定需要那么重视。
一般的医者看到这个方子用到四两麻黄之多，其实就连麻黄汤都只用到三两麻黄，所以看到四量麻黄就会有人觉得很疑惑，这样的人怎么还能够汗出呢？可是实际上麻杏甘石汤证多半就是像张仲景说的这样，是流得出汗的。
因为麻杏甘石汤是肺里面有邪气，闷热在那边，那肺主皮毛，所以肺感觉到闷热的时候，皮毛多多少少会有一点出汗的样子，就是皮毛想帮忙分担一点，稍微帮忙散热，帮忙呼吸，所以这个时候皮毛汗孔多半是开的。所以肺是闷住了，这个时候皮毛会开，因为这个症状不等于麻黄汤证，麻黄汤证的喘是寒邪束住了皮毛，皮毛不开，所以这个人会喘。但是麻杏甘石汤证是，其实邪气已经不是那样束在皮表了，它就是闷在肺里面，所以皮表反而会想要帮助肺实行呼吸的机能，所以反而会排，所以麻杏甘石汤的汤证无论有汗无汗都是可以用的，而且有汗是常常有的状态。
“喘”也是张仲景表示这个汤证的一个主证。但是麻杏甘石汤我们在家常遇到的话，其实不一定是面临喘证。而大部分是咳嗽，小青龙汤证的咳嗽是水比较多的咳嗽，水比较多的咳嗽听起来是那种呼噜呼噜的声音。麻杏甘石汤的咳嗽就是水比较少的，水比较少的就像博美狗或者吉娃娃狗那种叫声一样，咳起来很清脆的干咳声。
其实小青龙汤也好，麻杏甘石汤也好，同学一旦学了以后，你会觉得用起来很方便，因为我们人感冒咳嗽，其实是有习惯性的，讲白一点是数十年如一日。如果你们家老爸老妈他是那种小青龙汤证的体质，他每次感冒咳嗽都是小青龙汤证；如果他是麻杏甘石汤证的体质，那他每次感冒几乎都是麻杏甘石汤，就是人这个咳嗽是有习惯性的，所以如果你还能够记得家里面听到这种咳嗽声的话，那麻杏甘石汤就可以先买着放着，有机会就可以用得到。
那至于“无大热者”，又有人要讲话了，说用了这么多的石膏，照理说这个人要里热很重才对，怎么可以无大热？可偏偏麻杏甘石汤证是个不一定有大热的现象的。怎么讲，因为麻杏甘石汤它或许是肺在热，或许肺更严重一点，热到都发炎了，但是同学要晓得，肺是个比热非常低的脏，就像如果是个烧到100度的铁块叫你拿，你一定被烫伤，可是如果是烧到100度的肉松叫你拿，是不是就敢拿了？因为它没有什么密度，就是它的比热很低。你拿一下，手挥一挥，还不见得被烫到。
所以肺是个松松的器官，所以不管肺热到什么程度，其实全身其它地方不一定会很明显的感觉到那个热，会觉得胸口热烘烘的，人有点燥热。但是肺在烧的情况，人不并一定整个人的体温都变成很高很高，所以这个“无大热”是个可以用来标示麻杏甘石汤的主证的一个蛮好标示法。
但也只能够说是蛮好，因为如果你的麻杏甘石汤证，是那种比较严重的肺发炎，或者是民国初年的时候，麻杏甘石汤在临床上常常用在白喉这个病上面，那种很严重的发炎的现象的时候，人可能会高烧。所以万一你是有烧的时候，麻杏甘石汤还是可以用的。
但是如果我们用张仲景的辨证学来说的话，如果这个人汗出而喘，又有大热的话，听起来其实是白虎汤证对不对？那就不是麻杏甘石汤证了。所以这个“无大热”至少在意思上面要帮我们松一下，说只是肺在热，它产生的热度不是像阳明区块的热那么严重。
历代注解《伤寒论》的，比如说柯琴，就是写《伤寒来苏集》的柯琴，他就说，这条文一定有问题，一定要改成“有大热，不汗出”，这样子的喘才是合乎用麻黄用石膏。但是柯琴这样写，其实就等于是误把麻杏甘石汤看成是大青龙汤了，因为大青龙汤是外面有寒邪束住你的皮肤，里面有肌肉的发烧的热，所以要用石膏去清掉肌肉的热，要用麻黄去开掉束住你的寒邪。
但是麻杏甘石汤跟大青龙汤的状况是不一样的，麻杏甘石汤是邪气在肺里，热气在肺里，所以你用这些药，把肺里面的邪气开掉，然后帮肺降温，这样就完成它药物要做的事情 个很基本的方剂。
化裁：本方出自《伤寒论》，原治太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘者”。后世用于风寒化热，或风热所伤，但见肺中热盛，身热喘急，口渴脉数，无论有汗，无汗，便以本方加减治疗，服后辄效。因肺中热甚，蒸迫津液，固然有汗，若津液大伤，则汗少或无汗。此时当加重石膏用量，或加炙桑皮、芦根、知母之属。若无汗而见恶寒，是虽邪已入里化热，但在表之风寒未尽，或是风温而挟风寒所致，当酌加解表之品，如荆芥、薄荷、淡豆豉、牛蒡子之类，在用清泄肺热为主的同时，开其皮毛，使肺热得泄而愈。所以临证用本方，不必拘于“汗出而喘”，但当细审无汗。
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