抽动秽语综合征(又称抽动障碍,亦称抽动症)是以突然发生的、不自主的、快速重复的肌肉抽动,与此同时常伴有暴发性的、不自主的发声和秽语为临床特征的常见疾病。发病人群以儿童为主,成年人也有发病。本病具有“风胜则动”“善行数变”的临床特征,所以,就临床表现而言,属于中医风病范畴。但是从其发病与病情发作及其诱发因素来看,又与精神心理因素密切相关。由此,提出“识证从风治求心肝”的观点,用以指导临床,取得相对满意的疗效。
1 临床表现以动越不宁为主,病在心肝
1.1 动皆属风,其病责肝
肝木旺于春,风为春令主气,风性主动。抽动症临床见症多端,常见眨眼、斜视、搐鼻、噘嘴、摇头、吭嗓、缩颈、耸肩、伸臂、甩臂、挺胸、弯腰、旋转身体等症状,其中以头颈部症状更为常见。诸症以突发、频发、动越不羁、变幻无常为特征,动皆属风,因风性善行而数变。诸症之中,颈部以上特别是头面部症状最为突出。肝主筋膜之病,肝变动在握;风性轻扬,易于上扰。《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”因此,本病内风动越诸症皆由肝起。
1.1.1 抽动症状,时常变幻
本病临床表现多样,其症状往往在一段时间内较为固定,然而又会出现阶段性变化。即临床症状时常波动,通常表现为时轻时重,一段时间内可能自行缓解。其变动无常,也是风邪致病特征。多数患者的症状往往出现于肩部以上,以头面肌肉抽动、症状变化不定为常见。《素问·金匮真言论》曰:“东风生于春,病在肝,俞在颈项。”也说明本病临床表现以风证为主的特点,故其病首先责肝。
1.1.2 外风引动内风
动皆属风。抽动症由内风引发,但是,其临床症状常在感冒或头面部感染后加重。风为百病之长,感冒以风邪为主,风邪兼夹其他邪气致病,侵犯肺卫,扰乱气机,致使原本动越之肝风越发激扬不驯,以致外风与内风合并,内外合邪,故感冒后抽动症症状常常趋于加重。少数患儿在外感后症状反而消失或趋于减轻,外感痊愈之后复作。
1.1.3 运动中抽动可以减轻或消失
肝主筋膜,运动则肝气得以疏达,心神大多专一,肝气条畅,心神凝聚,抽动、秽语可以短暂消失。
1.1.4 肝失疏泄,发生秽语
秽语是患者神志清醒状态下的喉中异常发声,常常为发声性抽动,其表现是喉鸣音、吼叫声或清嗓声。此与眨眼、吭嗓、搐鼻等异常动作的发生机理相同,实由肝失疏泄,筋脉失和,变动失司所致。《素问·宣明五气》曰:“五气所病……肝为语。”
1.2 抽动秽语病由心起
1.2.1 心为一身之主
躯体运动,由神使之,气役之。心为五脏六腑一身之大主,生命活动由心主持。心为阳中之太阳,通于夏气,主血脉,藏神明。心神通过使道联系脏腑百骸,从而成为一身之主。心以阳气为用,卫气为之使。卫气属阳,主温煦肌肉,传达神机,肢体感觉运动功能皆以卫气为用。官窍百骸由气役之,气为神使。无阳气则不能运动,表现为痿证;若神使不当,以致妄动,是为风病。
1.2.2 心气抑遏,神机失常
抽动症患儿常有易动难静的个性特征与不易受约束的心理特征。加之当代独生子女家庭为多,因此家庭对子女的教育宽严失度。特别是三代同居,独生子女家长与长辈对孩子的要求不一,出现矛盾,幼儿可能无所适从。有些家长,特别是妈妈们,望子成龙心切,要求过于严苛,也会影响幼儿行为与心理。其三,进入幼儿园后,在纪律、规范的统一要求下,会有一些儿童不能适应这些纪律与规范,想动的个性与集体环境下受到制约相矛盾。因此,在某些时候,身体不能大动,往往会出现小动作,表现为肩部以上的部位产生过多的抽动秽语等症状。提示,抽动症患儿需要一个和谐宽松的家庭氛围与教育环境。神由心藏,形由神使,神藉气以役形。拘束过多,心气不能舒发,神形失和,以致抽动秽语。
1.2.3 心气不舒,加重肝风动越
抽动症症状以动为主,动虽属于风病,然诸动皆由心神指使。临床常见抽动症状经过家长制止或在特定环境下,可以为患儿的主观意识暂时控制,从而不表现出各种抽动秽语症状,然而,这种情形一般不能持久。反之,在心情不爽,或受到指责、批评之后,或课业加重,精神紧张时,症状会突然加重。动由风生,其主在肝;意识为神,其主在心。心肝失调,气机不畅,神机失和,所以说,本病发于肝风内动而主于心神失调。
1.2.4 心气不舒,秽语频发
心藏神,为智慧所出,且言为心声,秽语常责心神失和,言不由己所致。患者的发声性抽动,可以逐渐转变为刻板式咒骂、陈述污秽词语等,责在心肝同病。又抽动症患儿智力一般正常,部分患者可伴有注意力不集中、学习困难、情绪障碍等心理问题。凡此,皆为心神不宁、肝风动越之象。心神不宁,又会加重病情,以致患者病情在身心疲劳、精神紧张、焦虑以及睡眠不足时往往会加重,若能精神放松,症状常常减轻,睡眠后则症状消失。再就是,学龄儿童,假期症状轻或不发作,而在开学之后数周之内,症状复发或加重。发声障碍与秽语的发生机制较之单纯抽动症状复作,需要更多的肌群参与才能实现,因此,一旦形成之后,往往长时间持续,不能缓解,影响生活,影响课堂,从而给患儿带来心理压力和学习、生活的不便。
1.3 病在心肝
仅就抽动症临床表现而言,以风性变动不居为临床特征,其病位不离肝木与心神。肝主筋,筋司运动,但运动以卫气为用,其主持在心,欲动不能,从而产生了各种不自主、难以持久克制的抽动、秽语等症状。心肝皆为阳脏。心藏君火,肝舍相火。心肝同病,阳气失和,神机失调;本病患者儿童居多,儿童为纯阳之体,阳常有余;加之饮食多肥厚,而且本病往往病程较长,故病变过程中,在上述因素的作用下,患儿体内易于化热化火,火热又可灼伤心肝阴液。所以心肝同病,肝风内动,心肝火旺,阴液耗伤,神机失和是其病程中最为常见的病机变化。肝主疏泄,条畅气机,肝失疏泄,气机郁滞,郁则化热化火,日久气滞血瘀,从而导致郁热、瘀热、痰热内蕴等不同病理因素并存的病机特点。
2 治疗当从心肝二脏入手
虽然对本病西医强调存在脑的器质性病变,但就中医理论而言,仍当从风证去认识与探讨,论治从缓解抽动着眼,从心肝入手,治分邪正虚实,总以柔肝息风,宁心安神为主旨。
2.1 治心要在宁神与清心
心藏神,神使诸窍。抽动症的摇头、眨眼、吭嗓、耸肩、噘嘴、秽语等清窍不宁症状,由心神失和,肝气变动生风。所谓心乱则风动,心静则神安,处方注意宁心安神,酸枣仁、茯苓、桔梗、炙甘草皆可随证配用;心气不舒,常易化热,最易产生郁热,常用郁金、川贝母、白茅根、连翘、丹参、淡竹叶开郁清热;郁热伤阴,则需养阴宁心,常需加麦冬、沙参、玄参等药物,也可酌情应用生龙齿、珍珠母、珍珠粉、牡蛎、龙骨等重镇安神之品。此外,可以对患儿进行心理治疗,并鼓励患儿适当参加体育活动,通过合理安排作息时间,避免过度紧张和劳累等,促使其身心协调,所谓“心静则万病皆休”。
2.2 治肝之法要在柔肝息风
抽动症治肝之法,主要有平肝与疏肝两方面,但重在疏达而不在重镇肝木。动越之症常因心乱而起,平肝不能治其本,重镇反而抑遏生生之机,因此,疏肝与平肝需要兼顾。疏肝常用川贝母、郁金、蝉蜕、薄荷、连翘、香附等;平肝则用天麻、菊花、蝉蜕、僵蚕、钩藤、夏枯草之属,甚则可以选择珍珠母、牡蛎、龙骨、生龙齿、珍珠粉等重镇药物。儿童纯阳之体,升发活泼之机宜疏发而不可过于抑遏,重镇平肝切不可抑遏生发之性。
2.3 心肝同治
心肝火旺,治宜清心泻火,常用淡竹叶、连翘、金银花、栀子、夏枯草、牡丹皮、黄连等。火盛伤阴,可以选加麦门冬、沙参、百合、生地、玄参、天花粉、玉竹等,甘寒养阴生津,清热安神。镇肝息风与宁心安神皆可选用珍珠母、龙骨、牡蛎、生龙齿等。
3 证治心得
3.1 清热散邪
热能化风,邪热内扰是抽动症的常见病理因素。心肝不畅,气郁化热;饮食肥厚过多,或运动过少,皆可造成卫气郁滞,从热而化。进而导致郁热、瘀热、痰热、食积化热等病机变化。因此,临证常需清热散邪。郁热治宜开郁清热,常用郁金、贝母、竹叶等;瘀热常用丹参、郁金、白茅根等;痰热常用瓜蒌、牛蒡子、川贝母、竹叶、竹茹、天竺黄等;食积化热常用连翘、焦三仙、焦槟榔等。外感是引发或加重本病的常见因素,古有“内里无伏热,不易受外感”之说,因此,清热散邪既有助于治疗抽动症状,也可减少外感机会,从而有利于抽动症的治与防。
3.2 养阴柔肝
抽动症病在心肝,常责内热郁结。内热极易伤阴,阴虚则肝气不舒,肝体失柔,肝气失和,肝风易于内动。本病阴虚,常见肺胃阴伤,其证治需要兼顾养阴。治宜甘寒,常用麦冬、沙参、玉竹、玄参、生地、天花粉之类。
3.3 息风需用虫类药物
抽动症以动越不宁为特征,治疗的目标首先是缓解其内风动越。常用虫类药以息风,虫类药物颇多,临证以僵蚕、蝉蜕最为常用。动越幅度大,程度严重,久治不愈,可以加以蜂房、羚羊角粉等。
3.4 适度应用重镇安神
心肝病变,形神不宁,动越不安,可以选加重镇安神之品,常用龙骨、牡蛎、生龙齿、珍珠母等。
3.5 控制饮食,通畅大便
痰生百病食生灾。饮食不当,特别是饮食肥厚,热量过高,则易化热生风。多食少动,气机郁滞,大便不畅,或发生便秘。腑气不畅,肝气不疏;胃气失和,心火难以下降,心神因而不宁。治疗过程中需要调节饮食,保持大便畅通,有助于尽快缓解症状,并能减少反复。
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