编者按：
今天的文章来自于湖南湘雅三院的徐勇医生。做为伍锟医生团队的一员，徐医生在长期的临床工作中，积累了很多的经验，尤其是血管通路领域方面，有着自己的独到的见解。
今天的分享来自于徐勇医生昨天早晨发表在“美篇”中的一篇文章，主要对中国特色的动脉直穿方式做为血液透析通路进行了分析和吐槽。虽然部分观点我个人并不太同意，比如最后一段关于特殊情况下可以考虑动脉直穿的观点，但总的来说，动脉直穿的危害要远远大于其可能的优势。而且，此文图文并茂，尤其图片的冲击力极强，读后印象非常深刻。
本文经徐勇医生授权全微信首发，因此，已标明原创，并开通赞赏功能。照例，赞赏所得的所有金额，卡卡会一分不少地转发给徐勇医生的。
好了，废话不多说，直接上文章。点击文章最后的“阅读原文”，可以直接跳转到徐勇医生发在“美篇”里的原文。
原题：中国特色透析通路方式有感
作者：湘雅三院徐勇
记得一年前，听北医金其庄教授分析DOPPS研究统计中国维持性血液透析患者血管通路的使用情况，结果是百分之多少是内瘘，百分之多少是导管，再百分之多少是人工血管。
国外的百分比的数据就被这三种方式瓜分完了，但在咱中国，似乎多了一种方式:叫其他通路方式，占百分比是百分之四（具体数值记不太清了，有待进一步考证）。
呵呵，我给这百分之四不叫其他方式，起个特有名称：中国特色通路方式！！！再说明白一点，就是江湖中几乎失传的绝技：动脉直穿！
这种中国特色的通路方式在国内大城市的大透析中心可能很少见到，然而在基层的老牌透析中心，估计采用中国特色通路方式的病患，可能远远不只百分之四。
记得上个月到某家县级医院去巡讲，他们那八十多个透析病人，有十几个是采取的正是咱中国特色透析通路方式——动脉直穿！！！！
直穿动脉对血透专科护士是一门非常有技术含量的技术活，在过去的一二十年里，相信很多的血透专科护士都必须要掌握这门绝技，然而随着目前国内内瘘水平和导管技术的提高，现在掌握这门绝技的护士越来越少......
长期的直穿有什么不良后果呢？？
下面我以几张图片展示......图片稍血腥，勿怪！
这是前天处理的一个病例，中年女性，维持性透析8年，从未建立过内瘘，也从未插过导管，从做透析的第一天开始就是直穿动脉透析，2个月前桡动脉穿刺处假性动脉瘤形成，改穿足背动脉。目前动脉瘤越来越大伴明显疼痛来就诊。接诊后可见左桡动脉假性动脉瘤搏动明显，其头静脉充盈得非常好，拟切除假性动脉瘤修补桡动脉，近心端重建内瘘。
先游离出近心端及远心端桡动脉备牵引带欲阻断。
切开皮肤皮下，可见血凝块以及未凝的新鲜血。
清除血凝块，寻找到此处纤维化的桡动脉，可见穿刺破口，予修补。
近心端游离桡动脉和头静脉，行自体内瘘。
这个病人透析10年后终于有了自己的第一条内瘘！
或许有些朋友会觉得直穿8年的病例是少数，然而我碰到的确实有一些，刚在手机里随便翻了下图库，挑几张再分享。
这也是一个直穿了5年的病例，动脉瘤感染，溃烂，最后只能切除加桡动脉结扎。
这个是直穿7年的病例，动脉瘤形成。当时来的时候还没有破，我打开一看，感觉很不对，感觉立马就要破了，什么检查也没有做，准备直接切除结扎。
可惜还是晚了一步，刚走到手术室门口，最终是没有坚持住，，，呵呵，破了，血溅白大褂，立马按住破口，上血压计加压止血，局麻下切除。
从上面几个病例可以看出，直穿动脉危害还是比较严重的。相较于动静脉内瘘，直穿的缺点在于：
1.直接穿刺动脉，患者疼痛症状明显强于动静脉内瘘，每次看到这些患者穿刺时痛苦的表情就知道。让本来就情绪不佳的尿毒症病患更加排斥血透治疗，长期以往降低生活质量和生存时间。
2.因位置较深，直穿动脉成功率明显低于位置表浅的内瘘静脉，多次穿刺更易损伤动脉也更易导致相应并发症。
3.穿刺动脉易导致动脉痉挛，有些时候血流量会不够，往往有些动脉摸上去感觉还好，但是流量不足可能就是这个原因。
4.穿刺动脉更易导致出血或者动脉瘤的形成。这与动脉的压力大，位置深，压迫不佳有关。特别是糖尿病或者动脉硬化钙化患者，穿刺后更不易止血，更难愈合，更易导致动脉瘤形成。
5.穿刺动脉后更易导致动脉的狭窄甚至闭塞，从而影像远端供血。此外也浪费了宝贵的血管资源！
由于上述的这些原因，国外发达国家或者国内大部分透析中心现在已遗弃这种特殊的通路方式。
然而按照佛教道义：存在即有理！直穿真的就应当一棍子打死吗？？？或许也不尽然。对于一些特殊应急情况或者一些特殊病例，直穿动脉可能确实也是一种特殊的通路方式。
见的最多的是有些基层透析室急诊透析的病人，一是病人死活拒绝插管透析，而是有些透析中心没有专业的通路医生，不会做深静脉置管。此时，考验我们护士老师的时候就到了，直接穿刺动脉吧......穿着穿着穿习惯了，就一直穿下去了，呵呵。
据我可解，在湖南存在这一问题的地方绝不是个案。
此外对于一些血管条件不太好，没有经济条件做人工血管或者介入治疗，而其动脉位置表浅易穿刺的病人，直接穿刺动脉或许也是一种没有办法的办法。不是目前还有一种特殊通路方式叫动脉表浅化吗！？
为了不打击现在还在动脉直穿的兄弟姐妹，我也发张直穿6年还在继续使用的病例给点正能量。
这个患者直穿6年，反复多次穿刺，局部形成固定的穿刺通道，穿刺时基本没有什么感觉，血流量也较好。或许原理就像目前提倡的扣眼穿刺吧！！
呵呵，只能说高手在民间..... 有时候想想，相比于长期深静脉导管导致的中心静脉狭窄而言，直穿还真有点优势......
然而最终我们还是要提倡尽量减少直穿的使用，让这种中国特色的通路方式只在某些特定的时候，或者特定的人群中使用。毕竟社会在进步，生活质量在提高。 个体化通路方式，任重而道远！
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