高糖与高脂之辩
关于糖与脂对饮食健康的益处与坏处的争论一直没有停止过。上个世纪中期的一些大人群研究发现血胆固醇，尤其是低密度脂蛋白（LDL）胆固醇与心血管疾病的发生相关。因为高脂肪饮食与LDL水平相关联，从而开启了倡导“低脂食品”的时代[1]。应运而生的是各种低脂食品和低脂食谱，直到去年美国新饮食指南出台还仍然有倡导低脂饮食的声明[2]。而说起减肥，很大一部分人都觉得是要把高脂食品换成低脂。然而，这期间并不乏反对的声音。一些曾经风靡国外的减肥方法如Atkins diet, 就是一种典型的高脂低糖饮食。
而近期的研究不但发现脂肪与心血管疾病的关系远比我们想象的复杂[3]，而且碳水化合物也没有原来认为的那样无害。特别是前两月刚在《JAMA》发表的文章掀起轩然大波[4]，它揭露了1960年代哈佛教授们收受制糖工业的资助后把发现糖与疾病联系的相关研究结果在他们的综述中忽略掉，从而推动了美国持续半个世纪的低脂化热潮的丑闻。于是现在大家都被弄迷糊了，到底糖和脂，哪个才是肥胖和慢病的推手呀？
什么是脂肪？
要科学地分析糖与脂肪对健康的影响，我们先来简单了解一下脂肪。其实应该说是油脂更加准确。在室温下呈固态的油脂称为脂肪，通常动物来源的油脂如牛油、猪油等都是这类。在室温下呈液态的称为油，包括植物来源的油脂如菜籽油、橄榄油等。油脂的主要成分都是甘油三酯，是由甘油与三个脂肪酸支链组成。而关于脂肪与疾病，尤其是心血管疾病的理解就跟这些脂肪酸息息相关。
有的脂肪酸里全都是饱和的碳键，就叫做饱和脂肪酸。而含有一个不饱和碳键的就叫做单不饱和脂肪酸。含有两个以上不饱和碳键的就是多不饱和脂肪酸。所有的油脂都有这三种不同的脂肪酸，但是比例不一样。植物油里单和多不饱和脂肪酸比较多，所以呈液态。动物油脂里饱和脂肪酸比较多就呈固态。还有一种比较特殊的脂肪酸叫做反式脂肪酸，含有反式不饱和键（与平常的顺式不饱和键相对），一般由于食品制作中高温氢化反应不完全而导致，在人造黄油，烘焙食品和老油烹炸食品中较多。反式脂肪酸虽然也算是不饱和的脂肪酸，但是它的特性却与饱和脂肪酸类似。
脂肪酸与心血管疾病的联系
一口气科普了这么多，这些脂肪酸到底都有什么意义呢？其实各种脂肪酸对血液胆固醇（一个心血管疾病的成因）的影响可能并不相同。一般认为饱和脂肪酸摄入与LDL（所谓的坏胆固醇）升高相关，而不饱和脂肪酸却与LDL降低相关。一个最近的荟萃分析发现富含橄榄油和果仁因此含有丰富不饱和脂肪酸的地中海饮食（Mediterranean diet）能预防心脏病和糖尿病，尽管这种饮食的总脂肪含量高于一般建议的摄入量（不多于每天热量摄入的30%）[2]。
另外的一些实验或荟萃分析甚至还发现连饱和脂肪酸的摄入也并不增加心脏病的风险[3]。饱和脂肪酸由于碳链长度的不同可能在身体的代谢途径不同，对LDL的影响也不同。现在很火的椰子油其实是已知的含饱和脂肪酸比例最高的天然油脂，按理说应该对心血管很不利。但是研究却没有发现它的摄入提高心血管疾病的风险[5]。因为椰子油里含有的脂肪酸长度大多比较短，有实验认为这些脂肪酸更易于用在提供能量而不是积累在肚皮的脂肪里[6]。
唯一在不同实验中比较一致地发现增加心血管疾病风险的脂肪是反式脂肪酸[3]。综上所述，脂肪与疾病的关系远比我们原来想象的复杂，降低总脂肪摄入可能并不能降低疾病的风险。
糖类与疾病
糖类又称碳水化合物，不仅包括有甜味的食糖和水果里的果糖，还包括主食里没有甜味的淀粉。这些糖类都可以提供能量。上世纪中后期在低脂食品的风潮中，人们摄入糖类的总量也在不断攀升。但是患各项慢病的人数却没有降下来，甚至更高了[1]。于是在最近几年又出现了另一股风潮—低碳水化合物饮食，代表作就是如《谷物大脑（Grain Brain）》，《小麦肚完全真相（Wheat Belly）》一类的流行书籍和饮食方式。其实，低碳水化合物饮食之所以能减肥，很大程度上是因为把主食减掉以后摄入热量降低的结果。并没有实验数据证实碳水化合物的摄入，在热量均衡的状态下，引起或加剧肥胖，甚至是糖尿病。
有读者可能会留意到美国的饮食指南和新的营养成分表都特别提到了添加糖（added sugars），这又是为什么呢？添加糖是在天然食物成分的基础上为了增添甜味或者其它原因而加入的简单糖，比如在甜品、可乐、糖果中就有不少添加糖。有研究表明添加糖摄入过多可能加剧氧化应激，从而损坏心血管等结构，导致慢性疾病[7]。而更重要的原因是，添加糖只提供卡路里，却无法提供其它营养物质，如维生素等，因此被称为空热量（empty calories）。当你每天所需热量是一定的时候，摄入的添加糖多了，剩余的可以用在各种营养丰富的食物中的热量就减少了。所以，控制添加糖的摄入对于预防肥胖和慢病都有重要意义。
说了这么多，到底是糖好还是脂好？其实两者都没问题，都是我们所需的重要大量营养元素。最重要的一点是控制热量的均衡，在此基础上不论是什么样的糖脂摄入比例，都有同等的体重控制效果[8]。但是脂肪的热量密度是9大卡每克，高于糖类和蛋白的4大卡每克，所以同等质量的食物高脂的热量高很多，需要注意计算好热量不要超标。
在研究还没明朗的情况下谨慎起见，脂的摄入以富含不饱和脂肪酸的植物油脂为主，限制油炸和人造黄油的摄入，以降低反式脂肪酸。
维持正常的糖类摄入，不需要不吃主食。但是要降低添加糖的摄入，例如少喝汽水，甜品少放点糖，从其他营养丰富的途径比如水果和牛奶中获取糖类。
对于糖与脂的更多精彩详尽的介绍和分析，请留意这一期的《极养视界》。
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参考文献
[1] La Berge AF, How the Ideology of Low Fat Conquered America. J Hist Med Allied Sci.2008; 63 (2): 139-177.
[2] Bloomfield HE, Koeller E, Greer N, MacDonald R, Kane R, Wilt TJ, Effects on Health Outcomes of a Mediterranean Diet With No Restriction on Fat Intake: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016;165(7):491-500.
[3] Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk. Ann Intern Med. 2014; 160(6):398-406.
[4] Kearns CE, Schmidt LA, Glantz SA. Sugar Industry and Coronary Heart Disease Research: A Historical Analysis of Internal Industry Documents. JAMA Intern Med. 2016;176(11):1680-1685.
[5] Eyres L, Eyres MF, Chisholm A, Brown RC. Coconut oil consumption and cardiovascular risk factors in humans. Nutr Rev. 2016;74(4):267-80.
[6] Papamandjaris AA, MacDougall DE, Jones PJ. Medium chain fatty acid metabolism and energy expenditure: obesity treatment implications. Life Sci. 1998;62(14):1203-15.
[7] Prasad K, Dhar I. Oxidative stress as a mechanism of added sugar-induced cardiovascular disease. Int J Angiol. 2014;23(4):217-26.
[8] Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, Smith SR, Ryan DH, Anton SD et al. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med. 2009;360(9):859-73.
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