半月诊随笔选3
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云往南,水潭潭。西边的山,天上的云,再加上东边的江水,很容易知道天气将发生什么变化。我看到半黑半白的云一直在向南滚动,知道不久要下大雨了。如果黑云往北,无雨过境。往东就是一场空。往西,也是要马溅泥。
下大雨一般来看诊的人会不多。所以准备下班。但突然接到一个有气无力的电话,听声音状况很不好。所以就告诉对方,那就快来吧。大雨一旦落下,很多山路都要出问题。车都难出来。
情况大概是这样。一位年纪和我相仿的女患者,因为二尖瓣前叶脱垂合并肺水肿,以及严重高血压,而不得不进行了手术处理。同时还有十余年的甲亢史。手术虽然还算成功,但术后发生了严重的高烧。并进行了大量冰敷物理降温。烧虽然最后退,但却出现严重恶寒,以及晕眩。
病家罩着一顶冷帽。围脖包裹。露出小部分脸。脸色黯淡。身上长羽绒服。我身上只穿了件卫衣。可见她感到多冷。她告诉我整个头非常痛,走路也晕眩,恍惚。前额冰凉。舌尖是感到冰冷的。舌头也麻木。只要一坐下来不活动,膝以下发冷,两个前臂也是。整个后颈强硬,尽管有围脖,还是冷的。后颈不时冷得发痛。但却会不时颈部有汗出。有时胃不舒服,想吐,不过吐不出。最痛苦的是,每天晚上头痛欲裂不得眠。口渴问题倒不明显,水,想喝热水。
看脉。沉细而欲绝。但是有根。只是非常细,沉沉微微。尤其左部脉。右寸口,略微浮弦紧。右三部重按下去,空的。看脉心律还算整齐。手术本来就是大耗元气的事,正元已虚,冰敷寒邪复入,自然是雪上加霜。
在交谈中,我发现病人有一个非常执着的诉求。医生,你看我的颈椎病怎么处理好?
她感到颈椎非常不舒服。之前影像检查,断定为颈椎病。她认为也许自己现在遇到的问题,是所谓颈椎病引起。为了治疗顺利一些,我需要向她阐述,她现在的颈椎其实和她一样,也是受害者。这是一种普遍情况。身体有很多问题,左查右查查不出,刚好拍到颈椎椎体有问题,当所谓颈椎病。舍本逐末。
病人之前自己会用生姜搓头,头冷头痛会稍微缓解。不持久。这例,其实是一例严重的血虚寒凝厥逆重证。走路摇摇晃晃。坐在诊室里,缩成一团。她说怕。担心要出大事。
如果不及时处理,确实会转向不好的情况。来辩这个案子的证。所诉说的几乎都是表证占大部分,合并一部分里证。我问她大小便如何。她说大便还是可以的。但是小便,一旦小便则膀胱胀痛,尿道像打绞。小便却又很多,所以感到非常苦楚。她向我形容,需要这样,你看,她抬着两只手,同时嘴里发出嘿嘿。必须要用力,才能小便出来。小便完,整个人就困了。我看她模仿的小便势态,很像国术馆的教练。
脉,证,都有了。已经可以下药。太阳太阴合病。
如果直接方证对应,就是当归四逆加吴茱萸生姜汤。但是可以逐步推导。大部分的都是表证,而且符合桂枝汤的大方向。用桂枝汤解外。用不用附子呢,不用。尺尚有根,用不到。温阳强壮药,用细辛就可以。病人有血瘀,舌下有很明显的迹象。而且,她的痛,也是血痹之痛。再加上,之前的所谓心脏问题,也是一个血瘀结果。
所以,桂枝汤,加细辛,加当归,还有一个明显的下路小便不利,这个不利是水道严重堵塞造成,下焦本如渎,却因阳不足而失司,在温阳散寒的基础上,还需要通利。她的整个血脉有多不畅,其实她的小便就会有多不畅。而且呢,在像她这样的太阳太阴合病中,要想能通利血脉,肯定不适合用苦寒类药势,要用甘淡。茯苓这一类淡渗合不上她的证,因为中焦停水不明显。中焦的停水肯定也有,但在这个案子里没有成为大的矛盾方向,把茯苓用下去,也可以,但实际上就会加强了淡渗势,会影响到整个温阳势能。如果茯苓的证明显,也要用。可是不明显,不用。是证是药的原则。方子求精简,力专。而泽泻,泽泻寒,太阳太阴合病中不适合。只有通草适合。我用野生大通草。
所以其实回头去看,在当归四逆加吴茱萸生姜汤中,配的是通草通利血脉,也是因为证局在于太阳太阴合病,里虚寒重,故而去苦寒类,取通草的淡渗通利之性。一旦水道打开,那么则可以作用到周身的血脉以及关节。茯苓,白术,泽泻。都有利尿的作用。同样是通利,因格局不同而用药不同。茯苓与白术,合的是中焦局面,因中焦水饮,而导致不利。白术适合于寒证,因其味甘性温。茯苓则是可以用于虚实寒热各证的。而泽泻,性偏寒,所以可以作用于祛湿热之邪,湿热引起不利时,就往往产生渴,甚至大便干硬。所以有的证中,没有用通便药,只是在泽泻的作用下,就解决了一定的渴与大便硬。在五苓散中呢,就有泽泻,配合白术茯苓一起,将中下焦的水饮都解决掉,从而解决水液代谢问题。
方子一步步推。温阳强壮药细辛外,她有很严重的头痛,而且胃中寒,她有时会想吐,实际上既然是太阳太阴合病,那么太阴里虚寒证中除了姜,细辛,可以把吴茱萸入进来。这样的话,外邪里饮就合上。这样逐步推导完,实际就推出了「当归四逆加吴茱萸生姜汤」方证。
病人带了药回去。我嘱咐她,服完一次,就好好睡一觉。当时是下午三点多。傍晚五点四十五我接到电话。她非常高兴地告诉我,头痛消除了。晕眩也减轻了一半。身上也明显不冷。问接下来怎么办。
我说再吃一次药。病人吃了点东西,六点半左右再服了一次。晚上九点半打来电话。告诉我舌尖基本不冷了。同时舌头麻木感消失。我问小便怎么样,她说还没有小便。我感觉有点奇怪,应该要通利下来。不过每个人的情况不同,再等等看。我和她在电话里说,你赶紧睡觉吧,晚上不会头胀痛,安心去睡觉。
第二天上午十点多,我正在忙,接到她的电话,电话里她说,昨夜起夜小便两次,不痛了。真是个好消息。我问她现在感觉怎么样,如何?她说没什么问题。挺好。但人感觉还是虚弱。我说,事情才开始,接下来还要继续办很多事情。我问她还怕吗。她在电话里笑笑。嘱咐她把另一帖药也服了。当时我开了两帖。
事后,李医生问我,这样的案子,在处理好这些不适后,你还会继续帮她调理吗。我说肯定是需要的,要逐步地帮助恢复病家的正气。很多病证,在解除了他们的严重不适后,则需要进一步巩固。证象消除了,还要观察,有没有反复。这一例案子,病人情况后来比较平稳。而严重不适的证象解除后,就如一场大战之后,还有很多安抚与建设工作要做。而往往到了后续的重建,难度不亚于起初的博弈。因为很多病人会开始松懈下来,这是人的通病。甚至连医生也会开始轻心,这也是通病。
慎始慎终。
正所谓遇证,虽时有如兵道之用,譬如侵弱犯尊,反厥民常所以有刑以正之。而遇到合党盛与,是逆厥上罚,所以兵以克之。常有医道兵诡的譬喻。但民逆上乱,又都因无养可得所以不安,因而暴作,所以又常有医道实为安亲抚政。归根,是有暴者服才有人道通,是相养为宗。
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