半月诊随笔选3

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云往南，水潭潭。西边的山，天上的云，再加上东边的江水，很容易知道天气将发生什么变化。我看到半黑半白的云一直在向南滚动，知道不久要下大雨了。如果黑云往北，无雨过境。往东就是一场空。往西，也是要马溅泥。

下大雨一般来看诊的人会不多。所以准备下班。但突然接到一个有气无力的电话，听声音状况很不好。所以就告诉对方，那就快来吧。大雨一旦落下，很多山路都要出问题。车都难出来。

情况大概是这样。一位年纪和我相仿的女患者，因为二尖瓣前叶脱垂合并肺水肿，以及严重高血压，而不得不进行了手术处理。同时还有十余年的甲亢史。手术虽然还算成功，但术后发生了严重的高烧。并进行了大量冰敷物理降温。烧虽然最后退，但却出现严重恶寒，以及晕眩。

病家罩着一顶冷帽。围脖包裹。露出小部分脸。脸色黯淡。身上长羽绒服。我身上只穿了件卫衣。可见她感到多冷。她告诉我整个头非常痛，走路也晕眩，恍惚。前额冰凉。舌尖是感到冰冷的。舌头也麻木。只要一坐下来不活动，膝以下发冷，两个前臂也是。整个后颈强硬，尽管有围脖，还是冷的。后颈不时冷得发痛。但却会不时颈部有汗出。有时胃不舒服，想吐，不过吐不出。最痛苦的是，每天晚上头痛欲裂不得眠。口渴问题倒不明显，水，想喝热水。

看脉。沉细而欲绝。但是有根。只是非常细，沉沉微微。尤其左部脉。右寸口，略微浮弦紧。右三部重按下去，空的。看脉心律还算整齐。手术本来就是大耗元气的事，正元已虚，冰敷寒邪复入，自然是雪上加霜。

在交谈中，我发现病人有一个非常执着的诉求。医生，你看我的颈椎病怎么处理好？

她感到颈椎非常不舒服。之前影像检查，断定为颈椎病。她认为也许自己现在遇到的问题，是所谓颈椎病引起。为了治疗顺利一些，我需要向她阐述，她现在的颈椎其实和她一样，也是受害者。这是一种普遍情况。身体有很多问题，左查右查查不出，刚好拍到颈椎椎体有问题，当所谓颈椎病。舍本逐末。

病人之前自己会用生姜搓头，头冷头痛会稍微缓解。不持久。这例，其实是一例严重的血虚寒凝厥逆重证。走路摇摇晃晃。坐在诊室里，缩成一团。她说怕。担心要出大事。

如果不及时处理，确实会转向不好的情况。来辩这个案子的证。所诉说的几乎都是表证占大部分，合并一部分里证。我问她大小便如何。她说大便还是可以的。但是小便，一旦小便则膀胱胀痛，尿道像打绞。小便却又很多，所以感到非常苦楚。她向我形容，需要这样，你看，她抬着两只手，同时嘴里发出嘿嘿。必须要用力，才能小便出来。小便完，整个人就困了。我看她模仿的小便势态，很像国术馆的教练。

脉，证，都有了。已经可以下药。太阳太阴合病。

如果直接方证对应，就是当归四逆加吴茱萸生姜汤。但是可以逐步推导。大部分的都是表证，而且符合桂枝汤的大方向。用桂枝汤解外。用不用附子呢，不用。尺尚有根，用不到。温阳强壮药，用细辛就可以。病人有血瘀，舌下有很明显的迹象。而且，她的痛，也是血痹之痛。再加上，之前的所谓心脏问题，也是一个血瘀结果。

所以，桂枝汤，加细辛，加当归，还有一个明显的下路小便不利，这个不利是水道严重堵塞造成，下焦本如渎，却因阳不足而失司，在温阳散寒的基础上，还需要通利。她的整个血脉有多不畅，其实她的小便就会有多不畅。而且呢，在像她这样的太阳太阴合病中，要想能通利血脉，肯定不适合用苦寒类药势，要用甘淡。茯苓这一类淡渗合不上她的证，因为中焦停水不明显。中焦的停水肯定也有，但在这个案子里没有成为大的矛盾方向，把茯苓用下去，也可以，但实际上就会加强了淡渗势，会影响到整个温阳势能。如果茯苓的证明显，也要用。可是不明显，不用。是证是药的原则。方子求精简，力专。而泽泻，泽泻寒，太阳太阴合病中不适合。只有通草适合。我用野生大通草。

所以其实回头去看，在当归四逆加吴茱萸生姜汤中，配的是通草通利血脉，也是因为证局在于太阳太阴合病，里虚寒重，故而去苦寒类，取通草的淡渗通利之性。一旦水道打开，那么则可以作用到周身的血脉以及关节。茯苓，白术，泽泻。都有利尿的作用。同样是通利，因格局不同而用药不同。茯苓与白术，合的是中焦局面，因中焦水饮，而导致不利。白术适合于寒证，因其味甘性温。茯苓则是可以用于虚实寒热各证的。而泽泻，性偏寒，所以可以作用于祛湿热之邪，湿热引起不利时，就往往产生渴，甚至大便干硬。所以有的证中，没有用通便药，只是在泽泻的作用下，就解决了一定的渴与大便硬。在五苓散中呢，就有泽泻，配合白术茯苓一起，将中下焦的水饮都解决掉，从而解决水液代谢问题。

方子一步步推。温阳强壮药细辛外，她有很严重的头痛，而且胃中寒，她有时会想吐，实际上既然是太阳太阴合病，那么太阴里虚寒证中除了姜，细辛，可以把吴茱萸入进来。这样的话，外邪里饮就合上。这样逐步推导完，实际就推出了「当归四逆加吴茱萸生姜汤」方证。

病人带了药回去。我嘱咐她，服完一次，就好好睡一觉。当时是下午三点多。傍晚五点四十五我接到电话。她非常高兴地告诉我，头痛消除了。晕眩也减轻了一半。身上也明显不冷。问接下来怎么办。

我说再吃一次药。病人吃了点东西，六点半左右再服了一次。晚上九点半打来电话。告诉我舌尖基本不冷了。同时舌头麻木感消失。我问小便怎么样，她说还没有小便。我感觉有点奇怪，应该要通利下来。不过每个人的情况不同，再等等看。我和她在电话里说，你赶紧睡觉吧，晚上不会头胀痛，安心去睡觉。

第二天上午十点多，我正在忙，接到她的电话，电话里她说，昨夜起夜小便两次，不痛了。真是个好消息。我问她现在感觉怎么样，如何？她说没什么问题。挺好。但人感觉还是虚弱。我说，事情才开始，接下来还要继续办很多事情。我问她还怕吗。她在电话里笑笑。嘱咐她把另一帖药也服了。当时我开了两帖。

事后，李医生问我，这样的案子，在处理好这些不适后，你还会继续帮她调理吗。我说肯定是需要的，要逐步地帮助恢复病家的正气。很多病证，在解除了他们的严重不适后，则需要进一步巩固。证象消除了，还要观察，有没有反复。这一例案子，病人情况后来比较平稳。而严重不适的证象解除后，就如一场大战之后，还有很多安抚与建设工作要做。而往往到了后续的重建，难度不亚于起初的博弈。因为很多病人会开始松懈下来，这是人的通病。甚至连医生也会开始轻心，这也是通病。

慎始慎终。

正所谓遇证，虽时有如兵道之用，譬如侵弱犯尊，反厥民常所以有刑以正之。而遇到合党盛与，是逆厥上罚，所以兵以克之。常有医道兵诡的譬喻。但民逆上乱，又都因无养可得所以不安，因而暴作，所以又常有医道实为安亲抚政。归根，是有暴者服才有人道通，是相养为宗。