冠心病——益心汤(颜德馨方)
【组成】 党参、丹参、黄芪各15g,葛根、赤芍、川芎各9g,决明子30g,石菖蒲4.5g,降香3g。
【功效主治】 益气化瘀,活血通脉。用于治疗冠心病心绞痛、心肌梗死等,能较快地缓解症状,尤其对老年人及心肌炎后遗症患者,属气虚血瘀者用之皆效。如胸痹心痛,神疲汗出,形寒喜暖,舌淡有瘀点、苔薄白,脉细弱或结代。
【方解】 方中重用党参、黄芪益气养心为君,以培补中气、宗气,辅以丹参、山楂、赤芍活血通脉为臣,葛根、川芎升发清阳,降香、决明子降浊止痛,升降相因,加入菖蒲一味引药入心经,兼有化痰开窍之力。其中川芎为血中之气药,既可活血祛瘀,又可行气通滞;黄芪为补气虚之要药,与党参配伍,则补气升阳之效增强;山楂消食导滞,且有降脂化痰之力。诸药相配,共奏益气养心、活血通脉、化痰祛瘀止痛之功。此方一药多效,选药精当,以调气和血为法,“调
和”与“通阳”为特点,充分体现了颜老治疗冠心病的学术观点。
【加减】 胸痹心痛重症或真心痛:症见阳微阴弦,胸痛剧烈,气短乏力,形寒肢冷汗出,面色苍白,舌淡脉微。须重用益心汤中黄芪量至30~60g,改党参为人参15g(炖),降香为9~12g,以加强行气止痛之功,并重用附子温通心阳、祛寒解凝,临床用量为15~20g,且先煎。附子大辛大热,为补命门真火第一要药,其性雄剽悍,力宏效捷,走窜十二经脉,既行气分,又入血分,既能通阳,又能温阳,还可祛寒燥湿、回阳救逆,上温心阳以通脉,中助脾阳以健运,下补命火以复阳,外固卫阳以止汗,内驱寒凝以止痛,辨证使用常可应手起效。若伴有低血压者,可用药对黄芪与升麻,以加强升发清阳之功。胸痹重且急、四肢逆冷、血压低者,可先予参附注射液静脉推注以回阳救逆,再予益心汤按上法加减服用。
胸痹心痛轻症:
①生活节奏快,精神紧张,可用益心汤调和气血,并加生脉饮,以麦冬、五味子甘寒生津,养心安神。
②若为血瘀气滞,心痛如刺、如绞,痛处固定,舌质紫暗,有瘀点或瘀斑,脉沉涩或结代者,应加强益气活血之力,予益心汤选加水蛭、桃仁、红花、三七粉,其中水蛭一味,“破瘀血而不伤新血,专入血分而不伤气分”,其散瘀活血之力尤强。颜老对此药多有心得,认为虚人用量宜少,待其动静,渐次加重,使瘀结之凝血缓缓消散,达到气血调和。临床用量从1~6g不等。
③若兼见形体肥胖、多唾痰涎,阴天易作,苔腻,脉滑者,多属痰浊为患,可予基础方加瓜蒌、薤白、二陈汤、温胆汤加减,临床喜用法半夏15g以温化痰饮,苍术、白术各10g健脾运脾、燥湿化痰;痰浊重症者,遵《金匮要略》之“病痰饮者,当予温药和之”,用熟附子9g先煎,以取“离照当空,阴霾自散”之意。
④胸痹之气滞者,表现为闷重而痛轻,痛无定处,时发时止,兼见胁肋胀痛,善太息,尤以妇女多见。《医鉴》曰:“男子之气病者常少,女人之气病者常多。治妇人宜以顺气为主,而兼散血;治男子宜以养荣为主,而调气次之。”故
治疗本证,以益心汤为基础,并用四逆散、逍遥散加减,而妇女以理气药用量稍大。
⑤心胸隐痛而闷,伴心悸气短者,多属心气不足。可加大党参、黄芪用量,并加强益气养心之力,如加用五爪龙(南芪)60~90g。
【验案】 罗某,女,55岁,2004年10月13日初诊。胸闷1个月余。有冠心病病史,曾行冠状动脉球囊扩张术加支架置入术。
诊见:胸闷,疲乏无力,上腹胀,纳差,嗳气,恶心,口干,大便结,舌淡暗有瘀斑、苔薄白,脉细缓。
查体:心率56次/分,律齐,心尖部可闻及收缩期杂音。血压17/10kPa。
西医诊断:冠心病;冠状动脉球囊扩张术加支架置入术后。
中医诊断:胸痹,证属气虚血瘀。治以益气活血法,方以益心汤加减。
处方:黄芪、决明子各30g,麦冬、党参、生地黄、葛根各15g,川芎、当归、降香、苍术各9g,砂仁(后下)、甘草各6g,水蛭4g。7剂,每天1剂,水煎服。10月18日二诊:服药后胸闷缓解,精神稍好转,腹胀减,仍觉食欲差,嗳气,恶心,疲倦,舌淡,苔白腻,脉细。治宜醒脾化痰。处方:五爪龙30g,藿香、佩兰、白芍、葛根、苍术各15g,川芎、降香各9g,紫苏梗12g,砂仁(后下)、木香(后下)、甘草各6g,胆南星12g。7剂,每天1剂,水煎服。药后诸症均除。
【按语】 患者年老气血不足,脏腑失养,故见脏气虚衰,瘀血内阻之病证。病机为心气不足,瘀阻心脉。故治以益气活血法。方以党参、黄芪补益中气以助心气,气行则血活,善调气机是颜教授用药特色;葛根升清阳;川芎活血行气;降香、决明子降浊气;水蛭、当归活血通脉,水蛭具破瘀血、散积聚、通经脉、利水道之功,散瘀之力尤强,故用于通心脉之瘀痹;患者尚有口干、便结、脉细等阴液不足之征,加生地黄、麦冬滋养阴液,配砂仁醒脾理气,苍术化浊,以制滋润药而
不腻。二诊辨证以气虚痰瘀为主,故去麦冬、生地黄、水蛭等滋阴及破血之品,加藿香、佩兰芳香醒脾,胆南星清热化痰。诸药合用,奏益气化痰、活血通络之功,故收效颇佳。
【方源】 《心血管病中西医诊治速查》
冠心病——益元通痹汤(周信有方)
【组成】 瓜蒌9g,赤芍15g,川芎15g,丹参20g,郁金15g,延胡索20g,生山楂20g,广地龙15g,桂枝9g,细辛4g,荜茇9g,黄芪20g,淫羊藿20g,生水蛭粉4g(早晚分服)。
【用法】 水煎服。
【功效主治】 用于冠心病正气亏虚,痰瘀交结,本虚标实之证。见胸闷不适,时发心前区疼痛,或放射至左肩、左臂,伴疲乏无力,气短懒言,心慌自汗,唇绀舌暗,脉细涩或结代等。
【方解】 方中以黄芪益气运血生肌,恢复心肌细胞活力;淫羊藿补肾助阳,上煦心阳以通血脉,祛瘀滞,为治本之药。赤芍、川芎、丹参、郁金、延胡索、山楂、广地龙活血祛瘀,通脉止痛;瓜蒌一味,豁痰散结,宽胸理气;桂枝、细辛,荜茇辛香温经通脉,宣阳通痹,能止顽痛,以治其标。现代药理学研究已证实,上述药物多数具有扩张血管,改善微循环,增加冠状动脉血流量,改善心肌血供,抑制血小板黏附聚集等作用。
【加减】 若证属阴虚阳亢,或血压偏高,见烦热,口干,心悸,头晕,耳鸣者,可减去温经散寒之桂枝、细辛、荜茇和温肾助阳之淫羊藿,而加生地黄20g,黄连9g,茺蔚子15g,首乌藤20g;若血压偏低,见气短,虚弱无力,脉沉细,舌质淡嫩等阴虚气脱之象者,则减去桂枝、细辛、荜茇加生脉散;若病情严重,属气虚阳脱,心阳不振,肾阳衰微,症见四肢厥冷,面色苍白,冷汗淋沥,舌质胖淡或暗紫,脉微欲绝者,宜急用四逆汤以回阳救逆,或急服人参粉、独参汤,或在原方内加红参9g,五味子9g,制附片15g,干姜9g,肉桂6g;若本病急性发作,剧痛难忍,瘀血痰浊闭塞心窍者,急用苏合香丸开窍醒神,待剧痛缓解后再施原方。
【验案】 壅某,男,50岁,工人。患者曾于1992年8月因胸闷,气憋,心慌不安住院治疗。西医诊断为冠心病,心律失常。心电图示室性早搏,二联律。超声心动图示:24小时早搏2 700多次。几年来,先后经几家医院住院治疗,均未见明显好转。1996年5月12日初诊,见胸部窒闷、疼痛,气憋,心悸怔忡,心中难受,有恐惧感,脘痞纳呆,神疲体倦,面色晦暗,舌暗淡,苔白腻,脉结代,早搏频发(为二联律)。中医诊断:胸痹、怔忡。证属脾肾阳虚,心神不宁,寒滞血瘀。施以补益脾肾、温经通脉、养心安神之法。药用益元通痹汤加减。处方:党参20g,炒白术9g,黄芪20g,淫羊藿20g,五味子9g,当归9g,广地龙20g,苦参20g,桂枝9g,生地黄20g,首乌藤20g,制附片9g,炙甘草6g,水煎服。二诊(5月19日):用药1周后,患者自觉胸部窒闷疼痛减轻,早搏次数明显减少,食量增加。上方又服10剂,胸痛未作,早搏每日6次左右。经过1个月的治疗,病人诸症状消失,情绪稳定,病人自述几年来病情从未出现过这样的好转。后连续服药半年多,早搏基本稳定在每日1~2次。现在患者病情稳定,体力恢复,精神乐观,已恢复正常工作和生活。
【按语】 本病患者一般病情多缠绵难愈,时轻时重,反复发作,可长期服用本方。
【方源】 《心血管病中西医诊治速查》
冠心病——益君汤(陈伯咸方)
【组成】 北沙参15g,全当归10g,杭白芍15g,全瓜蒌15g,薤白头10g,广郁金10g,血丹参15g,醋延胡索10g,炒枳壳10g,苦桔梗10g,炒酸枣仁15g,焦远志10g,云茯苓10g,广陈皮10g。
【功效主治】 养益心君,宣肃肺气,宽胸散结,理气活血,安定心神。主治气亏阴伤,心损血瘀,气滞痰阻而致的冠心病、心绞痛、心肌炎及心律失常等。症见胸闷空虚,心悸气短,心区作痛。失眠多梦,乏力易汗,大便干秘,舌苔薄白,布散瘀点,脉象沉细涩,或有结代等。
【方解】 气血是心脏有节奏跳动的能量,是物质基础。心脏之疾必是心质损伤,心损的实质乃是气血的不足。气不贯血,心失濡煦,弛缩无力,气滞则血瘀迅至,诸证多端。今用沙参、当归、白芍滋阴养血,活血续脉,同时借白芍舒平肝木,其气条达,扩张冠脉,使之阴和阳布,此为“肝气通则心气和”也(〈薛氏医案〉)。瓜蒌、薤白配郁金是瓜蒌薤白汤方义,能宽胸化痰,疏郁通阳,使百脉通泰;丹参,延胡索活血行瘀,推陈致新;枳壳、桔梗宣通胸膈,肃降肺气,交通心肺,吐故纳新,确保清旷之区氧气盈和,促进心脏康复;远志辛温属阳,酸枣仁酸敛属阴,两药相配,使阳开阴合,益心气,养心血,化瘀浊,安心神,能使心动过缓者升,心动过速者降,可收双向调节之功;云茯苓、陈皮调整脾胃功能,以资生化之源。本方总以扶正祛邪,标本兼顾,振兴功能为治则,使之补不恋邪,行不伤正,方药中正平和,临床适用于治疗冠心病、心绞痛、心肌炎以及心动过缓、心动过速等病症的常用方。经反复印证,效验确灵。
【加减】 心动过速久不止者加柏子仁、龙眼肉;心动过缓症重者加菖蒲;胸痛甚者加降香。
【方源】 《陈伯咸临床经验荟萃》
冠心病——宽胸通痹汤(张学文方)
【组成】 瓜蒌15g,薤白10g,降香10g,丹参15g,三七3g(冲),麦冬10g,桂枝6g,生山楂15g,炒酸枣仁15g,鹿衔草15g,川芎10g,赤芍10g。
【功效主治】 宽胸散结,活血止痛。冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛属气滞痰阻血瘀证,表现为胸闷、胸痛,心慌气短,疲乏无力或下肢浮肿,眠差多梦者。
【方解】 方中瓜蒌、薤白宽胸利气,化痰散结,以祛痰浊之闭阻;降香、丹参、三七、生山楂、川芎、赤芍、鹿衔草活血行气,祛瘀止痛,以通心脉之痹塞,且此方药物皆性质比较平和之品,具有活血而不伤血的特点,久服可避其弊端;炒酸枣仁、麦冬养心之阴血;桂枝助心阳之布展并可通脉,使痰散脉通,胸痹可解。
【加减】 胸闷属气滞者,可加檀香、枳壳;痰湿重苔厚腻者,加半夏、厚朴、陈皮;偏阳虚怕冷,四肢不温者,加制附子,并重用桂枝;浮肿较显著者加茯苓;眠差者加首乌藤、五味子;血瘀而胸前区刺痛者,再加琥珀、桃仁、红花;肝肾不足者加杜仲、桑寄生。
【按语】 胸痹之证十分常见,治胸痹之方亦多。古有张仲景的瓜蒌薤白白酒汤,枳实薤白桂枝汤诸方,后有王清任的血府逐瘀汤,近有冠心I号方等。若辨证准确,用之均有良效,前人多有报道。我们临床观察,胸痹或心痛病人中以胸阳不振,痰阻浊闭,阴乘阳位及心脉瘀阻病人最多。而这二者多相互并见,只是偏盛不同而已。故综合古今论述及自己临床体会,草拟宽胸通痹汤作为治疗胸痹心痛之主方。临床凡病机属痰浊闭阻、心脉不通者,咸以此方加减,甚为得心应手。另外,凡病胸痹者,均非短时所成,而有一个较长的发生发展,由轻到重的过程。因此,除急证应迅速止痛外,大多应守法守方常服,才能除去病根,有彻底治愈之望。故此方择药多着眼于长远,不图速效,而求远期疗效。方中之药,性较中和,且加入养阴养血之品,防止偏颇出现弊端。经临床众多病人验证,只要辨证准确,用药得当,剂量合适,用之皆可收较理想疗效。
【方源】 《疑难病证治》
冠心病——三子二肉熟芎汤(茹十眉方)
【组成】 枸杞子18~24g,附子6~9g,五味子4.5g,熟地黄(朱砂拌打)1
2g,山茱萸12g,肉桂(后下)3g,川芎6g,丹参12~15g,瓜蒌12g,薤白12g。
【用法】 水煎服。
【功效主治】 补养肝肾,通阳开痹,行瘀生脉。主治冠心病胸闷不适、心绞痛。
【方解】 鉴于冠心病患者以年长居多,重用、久用活血化瘀药则疗效下降,茹氏积多年治冠心病经验,认为本病属“虚损”范畴,初由肾虚,后致气滞血瘀,终成虚中挟实之症。主张从肝肾论治。方中重用枸杞子以补肝肾、益精血,伍熟地黄共奏滋阴养血、补益肝肾之功效;附子、肉桂温肾助阳,益心气,以鼓舞血行,且肉桂伍熟地黄更添滋阴温阳、养血通脉之功;熟地黄、山茱萸滋肾养血;五味子合山茱萸滋阴生脉,使阳升而泉源不竭;川芎、丹参活血行瘀通脉,行气止痛;瓜蒌、薤白通阳行气、开胸痹。
【验案】 谢某,女,确诊冠心病已7年,心绞痛不常剧发,惟胸闷隐痛无时或止,腰酸膝软,神疲纳少,面色不华,时有头晕薄厥,唇色带紫。舌质淡,苔白腻,脏象沉迟。此为肾阳亏虚,不能上乘于心,心失温煦,胸阳不展,气血羁迟,痰浊阻滞。用上方7剂,胸膈顿舒,续以原方增损补骨脂、淫羊藿、桂枝、牛膝、郁金、党参、仙茅、菟丝子。治疗5个月,经心电图等检查,仅有窦性心动过缓,余均正常。
【方源】 《上海历代名医方技集成》
难治性心绞痛——升解通瘀汤(史载祥方)
【组成】 黄芪15g,知母10g,桔梗5g,升麻5g,柴胡5g,党参12g,山茱萸15g,三棱10g,益母草15g。
【用法】 每日1剂,水煎取200m1,每次100m1,分早晚2次服。
【功效主治】 升陷解毒,活血利水。主治难治性心绞痛。大气下陷、血瘀络阻,症见胸闷胸痛、气短乏力,或兼下肢水肿,舌淡暗质嫩或舌紫,脉沉弱、左寸尤甚。
【方解】 史载祥教授认为,难治性心绞痛的发病机制是普通冠心病心绞痛病理基础上的复杂化。普通冠心病心绞痛的主导病机是本虚标实,本虚以气虚为主,标实以血瘀为主。在治疗难治性心绞痛时不但要重视活血化瘀,还要重视清热解毒。史教授在长期临床实践中认识到,寒、热、郁、瘀等各种病因长期作用形成瘀阻冠脉,由血瘀进一步导致胸中大气下陷,由于气虚血瘀,导致气虚水停和“血不利则为水”,因此,患者出现胸闷胸痛、气短乏力、肢体浮肿等症状。基于以上病机特点,难治性心绞痛的临床证候特点多表现为寒热虚实错杂。因此,史教授认为,升陷解毒、活血利水是防治难治性心绞痛的基本治疗原则。根据以上认识,史教授在张锡纯升陷汤基础上,结合自己的用药经验,组成符合这一治疗原则的“升解通瘀汤”,长期的临床观察表明,该方对难治性心绞痛非常有效。方中黄芪既善补气又善升气,且为“疮家圣药”能扶正托毒,为主药;张锡纯言:“大气者以元气为根本,以水谷之气为原料,以胸中之地为宅窟”,故以党参健脾补后天大气之本,山茱萸补肾充先天大气之源,共为臣药;升麻、柴胡、知母、桔梗4味既能升举清阳,又能理气解毒,且防补益药物之温燥,三棱、益母草2药通脉化瘀利水,以上6药共为佐使。
【加减】 瘀血重可加莪术12g;血压升高、失眠可加生龙骨、生牡蛎各30g,适当减少柴胡用量;气阴两虚加西洋参10g,麦冬10g,五味子10g,五加皮2g;痰湿偏盛加半夏10g,全瓜蒌30g,薤白20g。
【验案】 徐某,男,75岁。患冠心病心绞痛14年,2003年7月23日在某医院冠脉造影见:左前降支全程可见斑块,左回旋支狭窄80%~95%,右冠脉狭窄50%~90%,行RCAPTCA加STENT,回旋支远端钝圆支PTCA术。术后仍有心绞痛。2004年7月26日在某医院行冠脉旁路移植术,现术后3个月,心绞痛复发1个月。患糖尿病14年,常规服用格列齐特、阿卡波糖。目前心绞痛每日发作2~3次,乏力,大便畅,舌嫩红、苔白润,左寸脉弱。中医诊断:胸痹(气虚血瘀),治疗:常规西药治疗基础上以升解通瘀汤加味。2004年11月11日:升解通瘀汤加西洋参10g,五味子10g,麦冬10g,莪术10g,赤芍30g,全瓜蒌30g,薤白10g,枳实10g,半夏10g,7剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服。11月18日复诊:药后胸痛未发,偶发胸闷,面色明润。上方去枳实,加茯苓15g,薏苡仁30g,14剂,水煎服,每日1剂分早晚2次服。12月2日:胸痛,胸闷21天未发,继用上方随症加减,连续服用。至2005年11月随访,胸痛、胸闷一直没有复发,乏力基本消失,精神佳。
【方源】 《心血管病中西医诊治速查》
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