泻下药大黄只能在便秘时用吗?

大熊

大熊，理工男，从事医疗大数据工作。有幸十几年前结识并师从中医老苗学习中医，自己和家人都成为中医的受益者。

以泻下通便为主要功效，常用于便秘或其它里实积滞证的药称泻下药。

 

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泻下药概说

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泻下药用来治疗便秘，服用了就会拉肚子，对于西药的泻下药是这种情况，可是对于中药泻下药来说，就不完全如此。中药的泻下药要引起腹泻治疗便秘，这个没错，但是中药的泻下药还能够滑利大肠，促进排便，将原来需要3、5天一次的排便缩短到1、2天，或者之前排便非常困难，服用了中药之后，排便不困难了，很顺利地排出了，这种药也属于泻下药的范畴。

 

泻下药均可以用来治疗便秘，但在临床上应用泻下药时，并不只限于便秘，因常用的泻下药除具有清除肠内宿食燥屎、促进排便的作用外，还有泻下火结，清除壅滞和逐水退肿，活血通经的作用。如急性热性病的病人，表里俱热，肠胃热重，大便不通，发热持续不退，如果单用清热解表药，效果往往不显著，若适当加人泻下药，热随便出，便通热退。又如，由于肠内宿食停滞所引起的腹痛，大便不爽，用泻下药常可收到便通痛止的效果，即所谓“通则不痛”。再如，水肿偏于实证者，可用泻下药攻逐水肿。此类药物如牵牛、甘遂、大戟、芫花等，都为峻泻有毒的攻水猛药，在一般的情况下较少应用，如水肿过剧，肿胀特甚，则峻泻之法也不可废，但必须认证准确，不可轻用，用量亦不宜过大，不要用之过久。另外，在临床上对于瘀血的患者，除应用活血化瘀药外，常配以泻下药。如大黄，可以增强破瘀的功效，象治疗妇女血瘀经闭的大黄蜜虫丸、桃仁承气汤等取大黄能入血分，达到活血通经的作用。同时在外科也常用于治疗红肿热痛的疮痈、肠痈等证。

 

根据泻下药作用强弱的不同，可分为攻下药、润下药及峻下逐水药。在实际使用中需要根据不同的里实积滞证选不同的泻下药。

 

攻下药：泻下之力较强，能引起明显腹泻的泻下作用的药物，称为攻下药，其性味苦寒，又称为苦寒泻下药，以大黄、芒硝、番泻叶和芦荟为代表。

 

攻下药第一个功效就是泻下通便，治疗便秘。当把攻下药的泻下作用作为一种手段来达到排除其他邪气的目的的时候，常常就把它的功效称为通便导滞，通便是手段，导滞是目的，不一定要有便秘，这时候它的主治就是多种里实积滞。这是中医药临床使用泻下药非常有特色而且有优势的一个地方。

 

攻下药本身也是清热药，它不仅有清热功效，也可以治疗相应的里热证。吴又可的《瘟疫论》说对于温热病热邪盛的患者而言，攻下药不是为便秘而设的。用攻下药祛除热邪，不是“扬汤止沸”，而是“釜底抽薪”。

 

攻下药都是苦寒沉降的，更多配伍清热药和行气药。

 

润下药：能润滑大肠，促进排便（一般无明显腹泻）的药物，称为润下药。以火麻仁为代表。其实润下药在中药里面很多，但因为有除了润下的功效外，还有其他更主要的功效，就被归类到其他中药里了。比如生地、玄参能够润肠，可以说是润下的药，牛蒡子、蒲公英，量大时会滑肠，作为治疗来用，也是润肠通便的药，还有紫苏子、瓜蒌仁、桃仁、杏仁、肉苁蓉、当归等，这些药其他功效更重要，所有放到其他类别里。

 

润下药服用后，在于滑利大肠、促进排便，不会引起腹泻，一般是用于肠燥便秘。肠燥便秘的出现，一是因为老年人津血亏耗，肠道得不到应有的滋润；二是热病后，热邪耗伤了津液；三是产后阴血耗伤。

 

润下药长配伍补虚药，尤其是补血补阴的药，能够增强疗效。

 

润下药的药性一般是甘平的，因为这类药多是植物的种子或果实，是利用它含的脂肪油，所以适合做丸剂，做汤剂效果不好。

 

峻下药：泻下峻猛，能引起剧烈水泻性腹泻，以使体内水湿从大便排出的泻下作用的药物，称为峻下药，以甘遂、京大戟、芫花、牵牛子、巴豆等为代表。

 

峻下药引起腹泻的时间很快，服用后2-3小时就会产生明显的腹泻，大黄一般也要6-8小时。并且峻下药有毒，安全性不高。

 

峻下药的基本功效可以叫峻下逐水，其主治一是水肿、二是痰饮。水肿是水液停滞，泛于肌肤；痰饮是水液停留在局部，比如胸腔里面的胸水，中医就叫悬饮；臌胀就是腹水，也在局部。用峻下药治疗水肿痰饮，是有条件的：一是一般对症药物，比如利尿药治疗水肿，化痰药治疗痰饮，没有收到效果；二是患者不是太虚弱，因为峻下药要耗伤正气；三是病情比较危重，不得已。在古代的历史条件下只能这样做，但现代随着医学的进步，对于严重的水肿痰饮，要采用综合治疗措施，不能单一依靠峻下逐水药。

 

接下来，我们就以大黄为代表，学习这味最重要的攻下药。

 

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走近大黄

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大黄是最重要的攻下药。正品的大黄，尤其是新鲜的时候切开，有像丝绸上的花纹，所以优质的正品大黄，又叫做锦纹大黄，有的古方会把大黄写作锦纹。

 

大黄，过去也叫（读）dai黄，这个是一个蓼科植物，药用使用的是根茎。

 

性味苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。最早的中药专著《神农本草经》中记载大黄，有“将军”、“峻”之称，可见其勇猛。我国历代中医对大黄都很重视，张景岳将它与人参、附子、熟地一起称作“四大金刚”，推为“药中张飞”。把一个苦寒攻下的药和补阳、补气、补血的三个温补药等同起来，可见它的地位。

 

大黄具有泻热毒、破积滞、行瘀血的功效，有很强的泻下作用，用于治疗实热便秘等实证，又有清热泻火之效，用于实热积滞。

 

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大黄的功效

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一、泻下导滞

 

1. 泻下通便

 

泻下通便是以解决便秘为主要目的，大黄是比较常见的泻下通便药，主要治疗便秘症。

 

需要特别注意的是，大黄不宜长期使用治疗习惯性便秘。因为大黄是一个枯燥的药物，习惯性便秘患者如果长期服用大黄，时间一长，患者的便秘反而会越来越重。李时珍记载他有一个亲戚，长期的习惯性便秘经常就用大黄来缓解便秘，最后用的时间久了以后排便非常困难，非常痛苦。痛苦到什么程度呢，就是说每一次大便的时候“甚于生产”，好像比妇女分娩还要痛苦。

 

2. 破留饮宿食，荡涤肠胃

 

很多人饮食积滞，用一些消食药还不能完全解决问题，这时大黄少量的加在消食的方里面，可以攻下积滞，排除阻结在胃肠里面没有消化的饮食，清除了肠道有害的一些物质，很容易使消化功能恢复。

 

有医案记载，有一个患者经常短气乏力，胃口不开，吃饭不香，医生都说这是脾虚，于是用尽各类最好的健脾消食药，如参苓白术丸、大山楂丸、补中益气汤。结果这些所谓的名方名药，如泥牛入海，非但毫无动静，而且胃口更差。 

 

后来老中医摸脉认为脉洪大而实，身上必有积滞。就用一味大黄，去其肠中宿食。改官员用大黄泡水，来消融宿食，通利水谷，荡涤肠胃，清理六腑。结果一天比一天轻松，气力一天比一天足，随着排出很多黑色的燥屎，他感到从来没有这么轻松过，随后胃口大开。

 

二、清热泻火

 

清热泻火方面，大黄和黄芩这一类的药有相似的地方，能够清气分热，也能够清脏腑的热，比如说能够清心热、清肝热、清胃热。温热病在气分阶段，出现壮热，神昏谵语，烦躁不安。这个时候可以用大黄清热泻火加泻下，这就是吴又可在《温疫论》当中讲，在这种情况用大黄不是为便秘而设，而是为热邪而设。

 

三、清热解毒

 

常常用于治疗热毒引起的疮痈肿痛和烧伤、烫伤。

 

大黄用于热毒的疮痈肿痛可以内服，也可以外敷。局部外敷消散疮肿的作用也很明显，既可以治疗外痈，也可以治疗内痈。比如说张仲景《金匮要略》里的大黄牡丹皮汤，治疗的就是内痈，肠痈——急性的化脓性的阑尾炎。

 

另外大黄可以治疗烧烫伤。烧烫伤有类似于热毒的一些临床表现，比如说局部的红肿疼痛，用大黄往往把它加工成很细的粉末，用香油调匀了以后把它涂擦在局部，对于一些比较轻度的，一二度的烧伤范围比较小效果非常好。

 

四、凉血止血

 

大黄苦降，能够使得上炎的火下泄，同时又可以凉血止血。

 

大黄常常和黄连、黄芩配伍使用，治血热妄行所导致的吐血、衄血、咯血。《金匮要略》里的泻心汤。有一种中成药叫血宁冲剂，就是由泻心汤的方子制成的，在临床上作为止血药，用于血友病，血小板减少症，紫癜，鼻衄，齿龈出血等症的辅助治疗。

 

大黄凉血止血，生用的时候，对热盛更加对证，如果热不很盛或者热象不明显，那么大黄炒炭以后，止血作用也会增强。现代临床单用大黄炭（焦大黄）粉治疗上消化道出血，有较好疗效。

 

五、活血化瘀

 

大黄有较好的活血逐瘀通经作用，既可下瘀血，又能清瘀热，为治疗瘀血证的常用药。比如治妇女产后瘀阻腹痛、恶露不尽，妇女瘀血经闭，跌打损伤，瘀血肿痛等。

 

六、清泄湿热

 

大黄清泄湿热，治疗湿热痢疾，黄疸尿赤，淋证，水肿。最多的就治疗湿热黄疸和湿热淋证。

 

湿热黄疸会在传染性的黄疸性的肝炎或者其他的一些肝胆疾病中出现，湿热熏蒸，胆汁外溢，就泛溢于肌肤，那么就出现了皮肤爪甲巩膜，眼里面的巩膜发黄，这个不管中医西医都叫做黄疸。它的病因是因为肝胆的湿热内盛而引起的，需要清利湿热来利胆退黄。治疗湿热黄疸最有名的方就是张仲景的茵陈蒿汤，明代有名的温病学家吴又可在《温疫论》当中也说过，他说“茵陈蒿为治疗黄疸之专药”，就是治疗湿热黄疸最重要的一个药物， “设去大黄”，假设在这个方里面，茵陈蒿汤把大黄这个药去掉，“则鲜有效矣”，那么治疗湿热黄疸的疗效就大打折扣。

 

治湿热淋证，水肿，小便不利，也常用大黄配木通、车前子、栀子等，比如说八正散。

 

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使用注意

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从宫廷医寨、医家著作到民间单方，从配伍内服到炮制外用，大黄都以其泻热通便，止痛、破积行淤的功效被医家和病患所称道，剂型有汤剂、散剂、丸剂、洗刘、膏剂等。除此之外，大黄茶、大黄酒等也是养生保健之佳品。那么，服用大黄有哪些禁忌呢？

 

1、一般人每次1～5克比较适宜；脾胃虚弱、虚寒等病症患者忌服；不能超量服用，更不可长期服用。

 

2、用该品泻下通便，煎服时应后下，或用沸开水泡汁，否则药效会减弱。

 

3、服用大黄后，其色素会从小便或汗腺中排泄，故小便、汗液可以出现黄色。此外，哺乳妇女服用后，婴儿吮食乳汁，可能引起腹泻，因此授乳妇女不宜服用。由于该品又能活血行瘀，故妇女胎前产后及月经期间也必须慎用。