王瀚康1 , 傅休2 , 吴明月2 , 龙惠珍3
(1. 东阳市中医院, 东阳 322100;2. 浙江中医药大学第一临床医学院, 杭州 310053;3. 浙江中医药大学附属第一医院中医内科, 杭州 310006)
李杲,字明之,晚号东垣老人,是金元四大家之一,《脾胃论》为其晚年之作,秉《黄帝内经》《伤寒》之旨,重土思想明确,强调脾胃为一身元气之本、气机升降之枢,治疗上强调助运中焦气机升发,并将中焦气机之升与胆气相关联,其认为胆气春升为中焦气机升发之源头,形成了特色鲜明的“胆气春升理论”。
1 理论来源
胆气春升理论源自于《黄帝内经》。《素问·六节藏象论》曰:“凡十一脏,取决于胆也。”李杲认为,胆气为少阳之气,顺应春气升腾之用,十一脏的气机之升源于胆腑的春升,正如张志聪在《本草崇原》中解释“五脏六腑,共十一脏,胆主甲子,为五运六气之首,胆气升则十一脏之气皆升,故取决于胆也”。因此,李杲在《脾胃论》中明确提出“胆气春升”论,认为胆气的升发是人体脏腑气机升降更替循环的起点和动力。
《素问·五脏别论》曰:“六腑者,传化物而不藏。”后世将其引申为“六腑以通为用,以降为和”,治疗上主张以“通腑降气”为主。胆亦为六腑之一,岂不与《黄帝内经》之意相悖乎?非也,“六腑”之通,在于顺应其气机升降之本性,胆腑中空,与胃腑相通,两者以通为用,以降为顺。胆虽为六腑,亦为奇恒之腑,具有五脏藏精气的作用,亦与脾脏相连,两者皆以升发为其功能特点。故李杲认为“腑者,府库之府,包舍五脏,及形质之物而藏焉”。意指腑不独具传化物之能,亦兼有藏五脏及形体之精的作用,故在《脾胃论·气运衰旺图说》指出“湿、胃、化;热、小肠、长;风、胆、生。皆陷下,不足,先补则:黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻,乃辛甘发散,以助春升夏长之用也”。其认为,腑中所藏之精在胃则司化之职,在小肠则行长之性,在胆则为升以应春的特点。因此,胆腑兼具“以通降为顺”的生理特性和“胆气春升”的功能特点。
张仲景在《伤寒论》中提出,少阳病是由于太阳之邪郁遏少阳之枢机,而出现呕吐、胀满、默默不欲饮食等诸多症状,创立著名的小柴胡汤,疏解少阳之气。从小柴胡汤的条文分析来看,则较多的表现为脾胃病的症状。因此,李杲受张仲景少阳证启发,在重视脾胃的同时,亦十分重视少阳胆气,少阳不升则枢机不利,如在《脾胃论·长夏湿热困脾尤甚用灵清暑益气汤》中云:“少阳行春令,生万化之根蒂也”。
2 理论涵义
“胆气春升”之涵义主要包括协助脾胃化谷升清及对化生气血的协同作用。
饮入于胃,除了胃之纳腐功能外,尚有赖于胆输精汁于胃肠,以助化物,而后脾乃能运化精微,上输心肺。“谷气者,升腾之气也,乃足少阳胆,手少阳元气,始发生长,万化之别名也”,说明水谷精气的化生及输布有赖于少阳胆气的温化和升发。故李杲云:“感天之风气而生甲胆……实父气无形也。”他以“春升”两字高度概括了胆的功能,并影响于后世。如唐容川云“胆中相火如不亢烈,则为清阳之木气,上升于胃,胃土得其疏达,故水谷化”,将少阳清气上升于胃而化谷的功能称为“疏达”,与李杲所谓“春升”异曲同工。《素问·阴阳应象大论》云“清气在下,则生飧泄”,故不能独责之于胃肠,还应考虑是否为胆失春升所致。反之,少阳甲胆正常行使生发温化功能,又有赖于胃气的滋助。故曰:“胃气者……资少阳生发之气也。”“胃虚,则胆及小肠温热生长之气俱不足。”可见胆气胃气两者相辅相成,衰则俱衰。
胆与三焦同为少阳,俱藏相火,同气相求,有温化中焦,助营血的化生。《素问·阴阳应象大论》曰:“少火之气壮……少火生气。”张隐庵注:“少阳三焦之气生于命门……然即少阳初生之气也……归于中焦而主化。纳化水谷之精微而生此精。”李杲说:“甲胆风也,温也,主生化周身之血气。”所以说“手足经同法,便是少阳元气生发也”。
3 理论运用
李杲所制方药及药物服用方法都体现着“胆气春升”这一理论。
3.1 注重升阳
《素问·阴阳应象大论》云:“阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不利。”阳气不能上行,在上则各窍闭塞,在下则生飧泄。关于升阳的问题,李杲认为,中焦阳气的升腾作用依赖于胆气的升发,从李杲创建的63首方剂中,具有升阳作用方剂有28首,占据44.4%。由此可见,李杲在遣方用药时顾及升发胆气。例如,李杲认为飧泄成因在于“乃人之脾胃气衰,不能升发阳气”,因此用升麻以升脾胃之清气,用柴胡升发胆气。李杲喜用柴胡,遵从其师张元素对柴胡的评价“柴胡……阳者,升也,少阳经气药,能引胃气上升”,并指出“更少加柴胡,使诸经右迁,生发阴阳之气,以滋春之和气也”。因此,李杲在治疗上,常常在补益之品中少佐升阳之药,可助气化之功。如治疗中焦清阳下陷,内伤发热,以补中益气汤中配伍柴胡、升麻;治疗消渴之阴血亏虚之大便燥结,以当归润肠汤中配伍升麻;治疗耳鸣耳聋之柴胡聪耳汤;治疗女子月经不调、崩中漏下之调经升麻除湿汤等。
李杲不仅在选药上注重升阳,同时在用药服法上亦有独到之处。其中又有荷叶裹饭为丸之法,甚是巧妙,李杲赞同其师对荷叶的评价“生于水土之下,出于污秽之中而不为污秽所染……清而像风木者也”,荷叶出淤泥而不染的特性,其“清阳”之性尤可见之。因此,“食药感此气而化,胃气何由不上升乎?”参以米饭入药,甘者入土补虚,谷气入脾,不致内伤。
3.2 善用风药
胆与肝互为表里,一气相通,辛甘发散为阳,故以辛味药升发胆气,正如李杲所言“诸风药生发阳气,以滋肝胆之用,是令阳气生”,李杲善用风药,在滋补脾胃的同时加少量羌活、升麻、防风、柴胡等,一则风能胜湿,二则使补而不腻,但最重要一点则在于升发阳气,即李杲所谓“言其汗者,非正发汗也,为助阳也”,因这些风药亦有“汗”的作用。此外,选用辛味入药,可以使补益作用显著提高,尤其对于气虚的治疗,正所谓“辛能壮气”。同时,辛甘化阳,对于因气虚导致的气滞,可起到“必伏其所主,而先其所因”之效。
3.3 因时选药
中医认为,人体的气机升降与外界自然之气息息相关,正所谓“人以天地之气生,四时之法成”。李杲不仅精于升阳法,同时重视四时之气对药效的影响。故在《脾胃论·脾胃将理法》中提出:“夫诸病四时用药之法……如春时有疾,于所用药内加清凉风药。”春三月,阳气初升,万物复苏。因此,李杲认为,春季生病,以清凉疏泄为主,宜“和煦春风”,不致寒凉扼杀少阳春升之气,如《素问·生气通天论》云“阳气者,若天与日”,李杲重视阳气升发的思想,在因时选药上彰显的淋漓尽致,也是迎合了其在强调胆气春升理论对于其他脏腑的重要作用,正如前文所述“凡十一藏取决于胆也”。
4 典型病案
患者女性,55岁。2019年3月12日初诊。主诉:大便偏烂伴次数增多1个月余。患者大便偏烂伴次数增多,甚则1 d 4~5行,夹杂不消化食物,伴神疲乏力,纳食欠佳,善恐易惊,失眠多梦,末次月经为2019年3月5日,月经量少,经色淡,面色少华,舌质淡,苔薄腻,边缘有齿痕,脉细弱。诊断:泄泻,胆脾气虚兼夹血虚证。治法:益气升阳,健脾止泻,补血安神。方以补中益气方加减:黄芪30 g,党参15 g,炒白术15 g,柴胡9 g,升麻6 g,防风6 g,益智仁9 g,炒当归12 g,酸枣仁15 g,炙甘草6 g。7剂,每日1剂,每剂两煎,饭后温服,并嘱患者作息规律,劳逸结合,禁食生冷等。
2019年3月19日2诊:药后大便次数减少,基本成形,每日1~2次,疲劳感明显缓解,夜寐稍有好转,舌淡红苔薄,脉细。方中加龙齿15g,再服7剂,巩固疗效。后随访1个月,患者大便基本正常。
按语:患者中年女性,胆脾气衰,不能升发阳气,致清气下陷,发为飧泄;胆通于心,其善恐易惊,失眠多梦皆为胆气不足所致;胆藏相火,温化中焦,助脾胃化生营血,现胆气不足,故出现疲劳乏力,月经量少,面色少华;脾虚湿盛,故舌淡苔腻。方中黄芪为君药,补中益气,升举阳气;党参、炒白术、炙甘草益气健脾;柴胡升发胆气;升麻升脾胃之清气;防风祛风燥湿,协柴胡助胆气春升;初春犹寒,佐以辛温之益智仁温补胆气以弥补少阳春气之不足;炒当归养血补血;酸枣仁养心补肝,宁心安神。诸药合用,胆脾双补,升阳止泻,养血安神,腹泻自除。
5 小结
综上所述,李杲秉《黄帝内经》《伤寒论》之旨,独创“胆气春升论”,从理论到实践,有理有据,高度概括了胆腑在脏腑运化中的重要作用,为后世临床用药提供了新的思路,影响深远。
作者简介:王瀚康(1994-), 男, 硕士, 主要研究方向为中医内科脾胃病.
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