杨家林教授是我国著名的中医妇科专家,在长期的医疗实践中,潜心钻研,不断探索,积累了丰富的临床经验,临床尤其擅长治疗月经不调。现就学习体会总结一下,与同道分享。
杨老师在月经不调的分类、辨证和治疗中提出独特的辨证思路和用药特色。认为月经个凋多因肾、肝、脾三脏功能失调或感受寒热湿邪导致气血失调,冲任功能失于调固所致。月经不调包括诸多病种,证型复杂,虚实寒热交错,临床表现充满了对立和矛盾,可机括为月经频多太过和稀少不及两大类,前者则表现为月经先期、月经过多,甚或崩漏;后者则见月经后期、月经过少甚或闭经。杨老师针对月经频多太过之病,辨证以血热扰冲,肾虚阴亏为主;月经稀少不及之症,则多从肾虚血亏论治。调经拟定了清经和补经二法,以清其太过,补其不足,以调为重,以平为期,形成了以清经二至乌茜汤和圣愈五子汤加减治疗的两大方药系列。
1 清热凉血、滋肾养阴、凋经止血治疗月经先期量多
传统理论认为,月经先期、月经过多其发病多由血热所致,或因虚火,或因实火,扰动冲任,血海不宁或迫血妄行。《校注妇人良方》引王子亨论指出“阳太过则先期而至’,《丹溪心法》更明确指出“经水不及期而来者,血热也’。杨老师遵循传统理论,辨证以血热立论,但重视肾虚阴亏在发病中的作用。因经病之个在肾,而阴亏之源亦在肾,若先天不足或后天伤肾,致“肾中水火太旺”,火旺则阴亏,阴士则内热遂生,亦可致月经先期或月经过多。
在治疗上,杨老师针对上述病机,以清热凉血,滋肾养阴,调经止血为法,以《傅青主女科》清经散合《医方集解》二至丸及《内经》四乌侧骨一藘茹丸为基础加减组方。拟验方清经二至乌茜汤,基础方为黄柏10g、丹皮10g、地骨皮15g、生地15g、白芍15g、枸杞子10g、女贞子15g、旱莲草20g、海蛸30g、茜草15g。方中黄柏既能清热泻火,又善退虚热;牡丹皮清血分实热,有凉血散瘀兼退虚热之功,地骨皮清肝肾之火,凉血止血,生地黄为清热凉血,养阴生津之要药;白芍养血敛阴,和营除热。杨老师在组方中去茯苓、青蒿,前者淡渗利湿,恐其伤阴,后者苦寒清热,虑其苦寒太过伤阴,加二至丸等滋补肝肾养阴止血,顾护其本。茜草凉血活血止血,乌贼骨收摄止血。全方消热凉血针对主要病机,注意滋肾养阴以调经治本,加用止血之品以治标,清热兼养阴、止血不留瘀为本方特点。杨老师告诫月经先期伴见量多属血热证者,当慎用或不用当归、白芍,因辛窜活血动血而不宜。若月经先期伴见量少,即傅青主所谓火热而水不足之证,可用上方去止血药加丹参、赤芍、鸡血藤凉血、行血、活血。
2 补肾益精,养血益气、通经活血治疗月经后期量少
对于月经后期、月经过少,传统理论认为辨证当分虚实,虚有肾虚、血虚、阴虚、阳虚。实有寒凝、气阻、痰凝。老师认为月经后期、月经过少虽有虚实之分,但以虚证为主,肾虚血亏,冲任不调是其主要病机。杨老师首先提出了月经是通过肾一天癸一冲任一胞宫轴来调节的,其中任何一个环节出现异常,都会导致月经失调,而肾精气充盛是月经产生并维持期量规律恒定的动力和物质基础,故肾在其中的作用尤为重要。且《医学正传》有“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸”,《傅青主女科》有“经水出诸肾” 的论述,均强调肾虚精亏在月经后期、月经过少发病中的重要性。又因女子以血为用,“气血调和,则经候有常”,故《丹溪心法》有“过期而来,乃是血虚”之论,可见血亏气弱在发病中亦占有重要的一环。
针对上述病机辨证,老师依据“补肾乃调经之本”、“血是月经的物质基础”、“气是血脉运行的动力” 拟定补肾益精,养血益气的治疗方法,以《丹溪心法》五子衍宗丸合《兰室秘藏》圣愈汤加减组方。拟验方补经汤,基础方为鸡血藤20g、当归10g、川芎10g、白芍15g、熟地15g、党参30g、黄芪20g、覆盆子10g、菟丝子10g、枸杞子10g、五味子10g、补骨脂10g、肉苁蓉10g、紫河车10g。方中鸡血藤、四物汤补血养血和血,党参、黄芪益气健脾,助气血生化。覆盆子、菟丝子补肾益精,阴阳双补,枸杞子补肝肾,益精血,五味子滋肾益阴。酌加肉苁蓉、补骨脂、紫河车或鹿骨霜等温肾阳,益精血,上述诸药合用共奏补肾益精,养血益气之功。使肾精足气盛,气血充盈,冲任得养,经血自能满盈,应时而下。组方紧紧围绕着肾虚和血亏,补肾以益精为主,养血不忘益气。同时用药注意温通活血,凉血之牡丹皮、生地黄、赤芍、丹参及阴柔滋腻、寒凉之品告之勿用,以免滞血碍血而影响气血流通。
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