这是 珞珈晨修 的第 152 篇推文
由于上颌骨位置固定，上下颌牙列之间的相对位置关系实际上反映了下颌骨相对于上颌骨的位置，称为颌位。颌位时刻存在且不可数，每一瞬间下颌骨相对于上颌骨的位置均可以称为一个颌位。而在进行修复体的制作时，医师和技师需要选取下颌骨相对于上颌骨稳定且可重复的位置，该位置称为颌位关系( jaw relation)。
颌位关系可以分为垂直方向上的颌位关系及水平方向上的颌位关系两大类。
一
垂直方向颌位关系
垂直方向上的颌位关系也就是垂直距离(vertical dimension，VD)。垂直距离反映的是面下1/3的高度，通过上颌任意一点相对于下颌任意一点之间的距离来进行测量，通常选择鼻根点和颏下点。
牙齿咬合接触时的垂直距离，称为咬合垂直距离（vertical dimension of occlusion，VDO);下颌处于姿势位时的垂直距离，称为姿势位垂直距离(vertical dimension of rest，VDR)，两者之间的差值即为息止𬌗间隙(freeway space，FWS)，约2~4mm。
（图1来源于参考文献[1]）
1、确定垂直距离的方法
（1）利用姿势位垂直距离减去息止𬌗间隙
（2）瞳孔至口裂的距离等于垂直距离
（3）面部外形观察法
一般自然牙列存在并且咬在正中颌位时,上下唇呈自然接触闭合，口裂约呈平直状，口角不下垂，鼻唇沟和颏唇沟的深度适宜，面部下1/3与面部的比例是协调的，这种面部外形资料可用作确定垂直距离的参考。
上述三种方法需在临床上参考使用，因为确定面部垂直距离与测量某一物体的实际长度不同。在皮肤标记点上测量二者之间的距离是难以十分精确的，况且息止牙合间隙大小因人而异,瞳孔至口裂距离也并不是人人均与鼻底至颏底距离相等。重要的是要结合测量法，详细观察患者的面部外形，是否协调对称，需要医生的工作经验及一定的审美观。
上表列出了确定垂直距离的一些方法及相应优缺点。需要注意的是，目前没有某一种方法是绝对准确的。综合考虑操作时间、成本、可重复性等因素，临床应用时，往往需要医师采用多个方法进行相互验证，取长补短。
2、垂直距离的改变
垂直距离过高的情况，常见于一些总义齿修复或全口咬合重建修复后的病例。垂直距离恢复过高，从美观角度，会出现面部肌肉紧张，口唇闭合困难，颏部皮肤皱褶增多等表现；从功能角度，容易出现咀嚼肌疲劳、面部酸痛、咀嚼效率低下等。对于这类患者，需要降低垂直距离至适合高度。
（图2来源于参考文献[1]）
临床上更常见的是由于牙齿磨损或牙齿缺失导致的垂直距离降低。由于评估垂直距离损失临床技术的可预测性和可靠性有限，它们不能用于估计OVD增加的幅度。有学者认为，垂直距离对于个体而言是由咀嚼肌行使功能周期中的收缩长度所决定的。盲目进行垂直距离的增加，可能会造成咀嚼肌的过度负荷、咬合力的增加，不仅新的垂直距离无法稳定，还可能出现磨牙症甚至口颌系统的功能紊乱。依据现有研究证据，系统综述分析认为，垂直距离是否需要增加应该根据修复体制作的需求及美学需求，并结合患者的适应能力综合判断。
同样，面部形态也不能作为增加OVD的指导。相反，OVD的增加应该根据完成满意和美观修复的需要来确定。尽量减少OVD的增加有助于降低修复治疗的整体复杂性。
二
水平方向颌位关系
1、牙尖交错位
牙尖交错位(ICP)是由上下颌牙齿咬合接触状态确定的颌位关系，此时上下颌牙齿存在最广泛、最紧密的接触。由于ICP与咀嚼、吞咽、磨牙症等多种功能、副功能运动相关，通常处于最优势地位，也是治疗中最常被选择建立修复体咬合的颌位关系。
牙齿磨耗严重，𬌗面沟窝尖峭形态不明显，或是存在个别牙的明显松动时需要确定icp时的颌位。
此外，对于一些重度牙周炎或存在咬合创伤的患者，牙尖交错位时，个别松动患牙会发生移位。对于这类情况，如果要取得牙尖交错位时的颌位关系记录，建议在拔除或稳定患牙(如牙周夹板固定）之后进行；或者在进行口外手法对位时，调磨该牙的接触，以其余牙齿的咬合接触来确认ICP，但前提是调磨后其余的牙齿可获得稳定ICP接触。
2、正中关系
正中关系是口腔学术史上争论最多的概念之一。此概念由美国学者于1929年首次提出以来，经历了数十位学者、长达几十年不断的讨论、争议研究和修订。
相对于牙齿接触决定的牙尖交错位，正中关系是由关节决定的颌位关系。当自然牙列存在时，上下颌骨的位置关系是由紧密接触的上下牙列来保持的。有自然牙列的正常咬合者，正中颌位位于正中关系位前约1mm的范围内或二位一致。
因此正中关系建𬌗主要应用于以下两种情况:
①由于多颗牙齿缺失或牙列缺失，导致无法形成紧密、广泛的咬合接触，丧失原有处于优势地位的牙尖交错位。当自然牙列缺失后，随之丧失了正中颌位，下颌没有牙列的支持和牙尖的锁结,下颌会向各种位置移动,常见下颌前伸和面部下1/3距离变短。对无牙颌患者来说，上下颌关系的唯一稳定参考位是正中关系位。因此要确定并记录在适宜面下1/3高度情况下的关节生理后位,也就是正中关系位。
②研究证实，牙尖交错位与正中关系的不协调可能是颞下颌关节紊乱病的潜在危险因素之一。若现有牙尖交错位不能适应口颌系统的功能需求，患者出现失代偿症状或体征，则需要重新调整颌位关系至正中关系建𬌗。
当然，还需要综合考虑患者目前牙体组织情况、主观治疗意愿等多个因素。如果由于各种因素患者不选择改变现有失代偿状况，医师也应充分告知患者其风险，并在后续治疗操作中避免加剧上述不协调情况。
End.
参考文献
[1]刘峰、师晓蕊. 《面弓颌架应用基本技术》，人民卫生出版社. 2018.6.
[2]赵铱民，《口腔修复学》第7版，人民卫生出版社，2012.8.
[3] Abduo J , Lyons K . Clinical considerations for increasing occlusal vertical dimension: a review[J]. Australian Dental Journal, 2012, 57(1):2-10.
[4] Alhajj MN，Khalifa N，Abduo J, et al. Determination of occlusal vertical dimension for complete dentures patients: an updated review.J Oral Rehabil 2017,44(11):896-907.
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