工匠－科学－艺术：做外科医生的三个层次3.0

 我做小医生的时候，老师常挂嘴边话就是“别把自己当工匠”。就是说，做医生的第一个层次是学会开刀。刚入行时，立志做好开刀匠。在大学里，也常常会听人说某某教授是个很好的开刀匠，并不觉得开刀匠有什么不好。有时手术做完了，到兄弟科室串门，看脑外医师拿锯子开颅，看骨科的锤子、钉子、螺丝等玩意儿，与装修工无异，也开玩笑说，“老兄，下次装修房子，请你如何？”等等。如果说医生用的刀子与切菜切肉还有些差别，那么，锤子、锯子、钉子、螺丝与木匠用的就没啥两样了。有一次用手术刀给孩子削苹果，他很兴奋，“还有这么小的刀啊？做什么用的呀？”

老师强调的第二个层次是要把手术指征掌握好，用科学的观点治疗病人。记得多年前听吴阶平教授的一个报告，谈起研究生教育时吴老说，“如果你的同学大学毕业后，没有读研究生，等你研究生毕业时，他已经做了三年外科，阑尾已经开了300个，而你却做了三年研究，没有开过阑尾炎。等你毕业了，你开阑尾炎还得请他做老师。等到第5年，他开了500个阑尾，而你才开了200个，他还是你的老师。但是等你工作5年后，他开了800个，还是只会开阑尾炎，而你开了500个了。如果你不做总结，不动脑筋，水平与他差不多，开500个阑尾与开800个阑尾差不多。但如果你用统计学的头脑去做手术，边做手术边总结经验，总结阑尾炎的各种临床表现，单纯性阑尾炎占多少，化脓性阑尾炎占多少，腹膜后阑尾占多少等等，还要阅读文献、统计资料、撰写文章、发表论文。8年10年以后，你可能就成为他的老师，而他没有这个理论基础，还是在那里开阑尾炎，就落后了。”这段话，可能与吴老的原话有所出入，但意思应该是这样的。  

所谓带着统计学脑袋看病，用科学的思维方式看病，应该是做医生的第二个层次。但科学并不能解决很多非学术的问题。比如对于子宫疾病的处理，以往总是一切了之。恶性肿瘤如子宫颈癌是如此，良性疾病如子宫肌瘤也是如此。手术即使做得再漂亮，但病人术后夫妻感情发生了问题，复查时病人告诉你，他们离异了，现在活得没有意思。作为医生，你怎么想？这个病一定会致命吗，这个病一定得开刀吗，开刀一定得把子宫切除吗？尤其是一些良性肿瘤，一般不会死人，手术做得再好，等病人告诉你，她离异了，手术就是失败的。当医生不是为了手术而手术，而是要灵活处理各种不同的病人。学会察言观色，看患者及丈夫适合做什么类型的手术。所谓个体化治疗原则，才能将医学从科学上升到艺术的境地。可惜，我至今都还没有到这个境地。

最近有同事参加了一次学术会议，回来传达妇产科学会会长郎景和教授给大家讲做医生对病人要有人文关怀。讲到怎么做医师时，说医师有三个阶段。其实，这个观念我也不是第一次听到，虽然提法与我老师略有不同，但大概意思差不多。他说做医生有三个阶段，就是“得意－得志－得道”三个阶梯。所谓“得意”，主要指小医生刚入行时，做了几十例手术，没有出过什么大事，没有出过纠纷，没有过什么并发症，觉得自己已经很在行了，了不起了，得意忘形之极，很是骄傲。这种人很多，有的人甚至一辈子都升华不到下一个阶段。所谓下一个阶段，就是“得志”。等你某种手术做到100多例时，通过总结经验，发现疑难病例越来越多，想在这个领域有一番作为，但自己反而谦虚起来。这是人生的一个低谷阶段。等到你把既往的经验加以总结，处理病人能做到滴水不漏，对病人既能做到个体化处理，又很符合循证医学原则。这时候，你就得道了，得气了，升天了，成了专家神仙了。不过，这几句话不是郎教授的原话，是我的同事转述的。如有偏差，本人负责。
    在妇科肿瘤领域，中国的专家很多，手术做得很漂亮，处理病人也很到位。有次上海肿瘤医院张志毅教授表演子宫颈癌的根治性子宫切除术加腹腔、盆腔淋巴结清扫术，真的是一种美的享受。老先生70多岁，但做手术比年轻人还精神。整个手术就使用一把便宜的单极电刀，在大血管上切除淋巴结，如行云流水，没有一个废动作。整个手术费时2个半小时，不仅把该做的都做了，而且术中给我们讲解不断，没有耽误一分钟。术中出血200mL不到，术野非常清楚。其实，看手术的人也基本上都是副主任医师以上级别的老医生，术中却没有一个人中途退场，没有人交头接耳。给人一种想再看一遍的感觉。做手术做到这个份上，估计一代人中也就那么几个。照我的理解，做到这份上，就应该算得道成仙了。

有一次看一个台湾专家的腹腔镜手术表演。虽然是录像，但也给我很好的启迪。这位专家表演的是一台腹腔镜下淋巴结清扫术，但由于助手配合不佳，术中把下腔静脉弄破了。这是很危险的并发症，稍有迟疑，患者会死于台上。多数情况下，都是立即剖腹把静脉的破口缝好。但这位教授却在镜下用针把静脉的破口缝好了。看的人吓出一身冷汗。这种大师，估计世界上都没有几个。
    再好的大师也有出错的时候。听说有位大师级的老教授，有次手术做完后就下台休息去了，由副主任医师当助手做收尾工作。其实也没啥事，把病人送回病房、处理好病理标本、开好医嘱后就行。可是那天术中正好用了一块纱布填塞阴道内分泌物。这块纱布一般应该在手术结束时或术后24小时内取出来，这种小事平时一般都由小医生做，这位副主任医师可能很久没有做过小医生的事情了，结果忘记了把这块纱布拿出来，病人出院了也没有想起来。出院后两天，这块纱布掉下来了，奇臭无比。患者很是气愤，就将纱布装在一个玻璃瓶里，到医院投诉。这位副主任医师得知被投诉后，就到这位病人家里，希望能和解，并希望能用两万元私了。家属听后，反而不再到医院去闹，直接去卫生局。事情闹大后，医院被活生生地敲诈了20万。其实，阴道内纱布没取出来，这位病人没有感染，即使闹到法院，也不至于赔这么多。但由于当时正是医疗纠纷闹得最凶的时候，医院为了面子，吃了个哑巴亏。这位副主任医师因为这件事，永远地离开了手术台。

白衣咸饭 2008/5/8 20:54:00发表于新语丝，现在为.0。