作者：孙凯瑞，黄云生，周鹏，魏昕，南京医科大学附属口腔医院牙体牙髓科
上颌第一磨牙根管系统复杂多变，临床中上颌第一磨牙近颊双根管发生率达90%以上，而远颊双根管发生率十分低。我科发现1例上颌第一磨牙远颊双根管病例，现报告如下，同时，结合国内外文献总结第一磨牙根管系统特征、遗漏根管发生特点，以及针对如何提高根管查全率作出讨论。
1.病例报告
1.1基本情况
患者女，16岁，汉族。2018年4月因左上后牙冷热刺激疼痛伴阵发性自发痛、夜间痛2周到江苏省口腔医院就诊。检查：左上颌第一磨牙近中邻牙合面及腭侧大面积龋坏，可探及穿髓点，疼痛明显，冷诊敏感，叩痛（±），无松动，牙龈无红肿，同侧余牙及对颌牙无异常，无咬合干扰。X线片示：左上第一磨牙龋坏达髓腔，根尖无明显异常（图1）。诊断：左上第一磨牙慢性牙髓炎。治疗计划：左上第一磨牙行根管治疗+成年后冠修复。
图1 术前X线片
1.2治疗过程
4%阿替卡因行左侧上牙槽后神经麻醉，去除腐质，隔湿干燥，制作近中邻面及腭侧假壁，置橡皮障隔湿，开髓，揭顶，1%次氯酸钠冲洗消毒髓腔，探及近颊、远颊及腭根三根管，显微镜下常规寻找MB2，DG-16探针于MB1腭侧偏近中约2mm处探及一根管口即MB2。因远颊根管口位置偏颊侧，其与腭根根管口相距较远，怀疑远颊第二根管存在，故DG-16探针沿髓室底远颊根管口至腭根根管口间的窄沟仔细探寻，发现DB1腭侧偏远中约1.5mm处存在DB2。
结合术前根尖X线片预估根管长度，手用不锈钢K锉疏通根管至15#，ENDOFLAＲE根管开口锉（Micro-Mega，法国）对5根管口进行敞开，去除牙本质三角，建立直线通路，根尖定位仪（DentaportZX，日本）测量工作长度如下：lMB1=19mm，lMB2=18mm，lDB1=20mm，lDB2=18mm，lP=21mm。EDTA凝胶（Glyde，美国）润滑根管，HeroShaper机用镍钛锉（Micro-Mega，法国）冠向下技术进行根管预备，其中MB2预备至25#04锥度，P预备至30#06锥度，其余均预备至30#04锥度。
术中每次换锉均用1%次氯酸钠大量冲洗。超声荡洗，干燥，诊间封氢氧化钙。一周后复诊患牙疼痛症状消失，暂封物完好，叩痛（－），牙龈无红肿。橡皮障隔湿后去除暂封物及根管内封药，术中试尖片显示远中两根管重叠（图2A）。超声荡洗，纸尖干燥，AHplus糊剂+热牙胶垂直加压充填（SybroEndo，德国），术后片显示根管恰填，平行投照显示远中两根管重叠（图2B），偏侧位可辨别出DB1、DB2（图2C）。治疗过程髓室底显微镜下图像见图2D～F。术后3个月复查无不适。
图2 治疗过程影像及显微镜下图片。A：术中试尖片；B：术后平行投照X线片；C：术后偏位投照X线片；D：根管预备髓底像；E：试尖；F：根管充填髓底像
2.讨论
上颌第一磨牙根管系统较为复杂，牙根数目从2根到3根不等，根管数目为2～6根不等，有文献报道根管数目多达8根。其中MB2发生率可达90%以上，平均发生率约为73.8%。而大多数上颌第一磨牙远中颊根仅存在单根管，其发生率约为90.5%～100%，按照Vertucci根管分型标准，2-1型在远颊多根管中最为常见，可达96.2%～100%，而独立双根管即2-2型的发生率仅为1.6%～3.8%。根管数目不同，DB2的发生率也明显不同。
Kim通过对814颗上颌第一磨牙进行CBCT研究发现，根管数目为5根中DB2的发生率为1.23%；郝新宇等研究753颗上颌第一磨牙CBCT影像资料发现，四根管中DB2发生率仅为0.53%。在国内病例报告中，具有完整病例图片的上颌第一磨牙远中双根管报道较少，且根管数目多为5根，均存在MB2。根管治疗作为治疗牙髓根尖周病公认的最有效办法，通过彻底清除根管内微生物及坏死物质，有效消毒和严密充填根管，从而促进病变愈合。
根管充填质量不佳包括欠充和超充、根管遗漏、充填后冠方渗漏等，往往会造成根管系统和根尖周组织内持续的微生物感染，从而导致根管治疗失败。Iqbal研究了90例根管治疗失败并且行根管再治疗的病例发现，未充填和遗漏的根管发生率达17.7%；Song等通过分析493例行显微根尖手术的再治疗牙齿发现，造成根管治疗失败的最常见原因是充填后根管发生微渗漏（约为30.4%），其次就是根管遗漏，发生率为19.7%；Karabucak等选取了1137颗根管治疗后牙齿（包括前磨牙和磨牙）CBCT图像资料进行研究，发现遗漏根管的发生率为23.04%，而在这些遗漏根管的牙齿中，存在根尖周病变的达82.8%，并且所有病变均发生在遗漏根管所在牙根周围。以上研究尽管研究手段不同，研究结果存在一定的差异，仍不难看出，根管遗漏是根管治疗失败的主要原因之一。
遗漏的根管内常常含有大量未清除的感染物质，持续对根管系统及根尖周组织造成刺激，导致牙髓疾病预后不佳。遗漏根管产生的原因有很多，包括根管解剖变异、髓室底暴露不充分以及根管口钙化阻塞等。上颌第一磨牙通常因为根管系统复杂多变容易遗漏根管。研究及临床实践表明，上颌磨牙最容易遗漏近颊第二根管，这可能和MB2发生率高但根管细小不容易发现有关。研究者们通过大量的观察和实验，致力于总结归纳MB2存在的规律，这也使得临床医生在进行根管治疗时，往往会有意识地寻找MB2。而远颊双根管发生率十分低，相关研究也十分少，临床操作中在未考虑到其可能存在时，容易忽略。
通常情况下，根管治疗术前根尖X线片可提供一定参考，尽管可以通过改变投照角度去区分，但因分辨率低以及周围组织结构在二维影像上显示的重叠干扰，往往难以精确判断根管数目及形态。20世纪90年代初，锥体束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）问世。
与传统医用螺旋CT原理不同，CBCT采用锥束状放射源，通过平板状探测器接收射线，并由计算机将获取的数据进行重组从而获得三维影像，不仅可以提高射线利用率，大大减少辐射剂量，更是具有较高的空间分辨率，成像质量高。其作为牙髓疾病辅助检查手段，逐渐应用于根尖周疾病、牙外伤的诊断，根管治疗术前评估以及预后的判断等。因为能够通过冠状、矢状、水平不同层面以及各个角度去显示影像，因此可以有效减少周围组织结构对牙齿形态的影响，在根管数目、形态以及走向的确定上有着极大的优势，这给临床复杂根管治疗提供了便利。
Mirmohammadi等通过体外研究发现，CBCT检测上颌磨牙MB2的准确性可高达98%。值得注意的是，CBCT尽管比传统医学CT的放射剂量大大减少，但仍然高于根尖片和口腔曲面断层片，不能作为牙髓治疗的常规诊断工具，需要通过慎重评估之后使用。
20世纪90年代，手术显微镜开始引进并逐渐应用于牙髓治疗，其具备良好的照明系统和放大功能，并能通过不同的放大倍数调节，辅助灯光强弱的改变，让视野局限、空间狭小的口内操作可视化，使得越来越多疑难复杂病例如钙化根管及台阶的疏通、分离器械的取出、髓底及侧壁穿孔修补、根尖手术等都能够顺利完成。
在根管探查时，手术显微镜辅以显微口镜和根管探查器械使用，使得根管口定位更为精准和便捷，额外根管检出率也大大提高。通常辅助超声器械选择性地去除一定的牙本质，可以有效定位隐蔽根管口。口腔显微镜的应用是牙髓病学领域一次革命性的突破，在条件允许的情况下，经过严格的培训，可以作为复杂根管治疗常规辅助手段。
本文报道了1例上颌第一磨牙远中双根管的病例，提示我们临床根管治疗过程中，在考虑到上颌第一磨牙复杂时，不仅要注意MB2的寻找，同时也要注意其他根管是否存在异常。对于开髓后髓室底根管口分布异常的磨牙，要提高警惕是否存在额外根管，适当改变开髓洞形，充分暴露髓室底，术中配合显微镜和根管探查器械的使用，必要时拍摄CBCT进行辅助检查，可以减少遗漏根管发生。这也告诉我们在理论知识充分掌握的基础上，结合临床经验的同时，还必须要借助先进的器械和技术，这样不仅可以简化操作程序，提高术者效率，而且能够保证治疗质量，改善疾病预后。
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