牙周牙髓联合病变的综合治疗方法

画外音：学习本课要掌握的重点：

1、学会逆行性慢性牙髓炎、牙髓部分坏死的检查方法与诊断，

2、理解牙周病治牙髓的意义；

3、掌握牙周牙髓联合病变以去髓术为主的综合治疗方法。

         牙周牙髓联合病变是临床上常见的牙病，由Benderhe和Seitzer于1972年首先提出，过去称之为牙周牙髓综合症，也有称牙周牙髓病。根据病变起源不同，临床上分三型：由牙髓病晚期的急、慢性根尖周炎从牙周排脓继发的牙周病变为Ⅰ型；中晚期牙周病从深牙周袋经根尖孔或侧枝根管逆行感染，并发的牙髓病为Ⅱ型；还有个别的既有慢性根尖周病变，又存在牙周病变，但两者间相互无关联的为Ⅲ型。本课重点介绍Ⅱ型联合病变的诊断与综合治疗，是笔者借鉴国内外专家教授的经验，并根据本人多年的临床实践提出的，其中许多新观点为其他教科书所没有的。

画外音：下图为联合病变分类及感染途径示意图，箭头表示细菌感染方向，其中第三图为根分歧病变从髓底副根管感染。

画外音：下图是一例由尖周炎向牙周排脓的病例，此例近中牙槽骨吸收较多，但如根管治疗的好，牙槽骨还是能够再长起来的，不是牙周病的垂直吸收恢复较难。

画外音：下图为牙周病继发牙髓病，左图包括根分歧下方的水平吸收，且已并发牙髓坏死急性根尖周炎（近中根）。右图为根分岐病变。

画外音：下图为根分岐病变患牙探查情况，探针可深入牙颊舌宽度的一半。

画外音：中晚期牙周病合并牙髓病是临床上较常见的病例，有急性逆行性牙髓炎、慢性逆行性牙髓炎，牙髓部分坏死或完全坏死，以磨牙多见。对于急性的逆行性牙髓炎，因患者有自发痛和冷热刺激痛、叩痛等表现，诊断不难。而对慢性逆行性或牙髓已部分坏死的病例，往往未能引起牙医们的重视，也有是不懂的诊断，以洗牙及服药打发患者。在这里我要告诉大家：凡是患者近期有冷热刺激痛或咬合不适为主诉的，都要用冷、热水测试，垂直叩诊，以可复性或不可复性牙髓炎的诊断标准，来判断其是否有慢性逆行性牙髓炎或牙髓坏死的可能。

画外音：下面介绍综合治疗的几种方法，前5种对每个病例基本上是都需要的，后两种方法只针对个别病例。

 

画外音：以上关于去髓术的意义早在上世纪80年代国外就有报道，且保留20年左右的病例还不在少数。

画外音：以上适应症是笔者在十多年应用中的总结，其中干预性去髓是根据中晚牙周病的某些病理改变和发展的必然趋势提出来的，对保留患牙具有积极的意义，也容易被患者所接受。

画外音：以上封FC的意义，是根据FC的药理及患牙的需要提出的，联合病变治疗效果在于根管系统内的感染源的彻底清除，治疗的对象是根管系统复杂的后牙，对于器械无法到达的侧副根管中的残髓，用其他药是难以达到治疗目的的，封FC对提高治愈率有一定的意义。

牙体磨改是治疗的又一关键措施，下图虚线磨除部分在自洁区，不会导致龋，非功能尖磨平、磨底不会影响咀嚼功能。

画外音：下列药物治疗除口服的以外，有刮治或洁治的还可配3%过氧化氢漱口，既可使食物残渣虽其产生的泡沫溢出，又有轻度的止血及杀菌作用，双氧水的缺点是味辣，适应不了的还可对水一半，但效果可能会差些。

画外音：过去国内有报道用尼龙丝加复合树脂夹板固定，但复合树脂在两牙之间的缝隙中，牙周病患牙多有松动，一旦某一牙松脱形成间隙，时间长了容易致龋，患者亦不易发觉。

画外音：下图为一40岁女性患者，36由严重的根尖周病变发展成联合病变，就诊时松动已达近3度，经根管治疗后观察月余仍有Ⅰº松动，经与45联冠修复，无松动度，咀嚼功能恢复，治疗14个月后复查牙周正常，根尖周及牙周阴影已基本消失。

画外音：上图为治疗前X线片。

画外音：上图为治疗

画外音：上图为治疗后复查14个月X片。

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