病情复杂、危重的棘手病例相信每一个医生都遇到过，面对这些病人，我们医生会感到压力很大，来自上级医生的、来自患者家属的，说压得管床医生寝食难安一点都不夸张。
作为医生，当然希望患者能药到病除，慢慢好转起来，但很多有时候，药物对这种程度的病人而言仿佛不起任何作用，手术也难以下手。熬得时间长了，管床医生被熬得苦不堪言，难免抱怨：多希望这个病人赶紧转院啊！
是啊，医生也是人，遇到这种情况，在心情不好的时候谁没这样想过呢？尽管我们心里清楚，即便转到上级医院，这个患者病情好转的希望也微乎其微；或转到下级医院或卫生室（这是许多老百姓的无奈选择），那无异于回家等死了。
然而，绝大多数情况下，我们想再努力一把，再尽一份力……来看今天介绍的病例。
病情介绍
@作者：
收了个从外地医院放弃治疗的病人。
2018 年 5 月 21 日，患者因急诊腹痛就近治疗入院，是个三甲医院。术前考虑乙状结肠癌穿孔，急诊开腹探查。术中考虑直肠癌穿孔，行剖腹探查+直肠癌根治+降结肠造瘘，双套管引流，术后十一天发现引流管出现粪渣并腹痛，考虑肠瘘，并出现引流管堵塞。
出现这种情况后，建议患者再次手术，但患者家属担心手术风险拒绝手术，行保守治疗。因考虑外院费用太高，加上感到恢复无望，今回当地（是不是很熟悉的场景，这就是当前普通老百姓的无奈），现在在我手上住院。
目前病人有低热，精神稍查，腹部尚软，下腹轻压痛，无明显反跳痛，造瘘口有排气，少量排便，换药时见切口感染，有较多黄绿色脓液，左侧双套管基本闭塞，行持续生理盐水冲洗，负压吸引仅少量淡黄色液体吸出，大多从引流管旁流出。
自诉昨晚自行肛门排便一次，今天上午肛门再次流出大约 100ml 粪水样液体，考虑远端封闭残端瘘，予以尿管从肛门插入引流，引出约 150 粪水。
血常规大致正常，c 反应蛋白偏高，白蛋白 28g，电解质基本正常，本想复查 CT，奈何医院下午 CT 出现故障，大致病情就是这些。
病人家属基本是放弃治疗，但既然到我手上了，还是想尽自己一份力。（限于本院条件和诊治经验，特来园内请教各位同仁。）
讨论分析
@ 作者：
这个病人肠瘘及远端残端瘘是严重感染引起的吗？下一步该怎么处理？
@ 张念医生
目前患者直肠残端漏是肯定的，最好的结果是仅仅只是残端漏，造成盆腔局部感染、积液。
从目前直肠内的引流量看，漏口应该不小。但从引流的颜色看，术后那么长时间还是像粪汁状的液体，近端还有另外的肠漏确实要高度怀疑。直肠残端漏是由于关闭不佳导致的，近端肠漏应该是手术的付损伤导致的。
两个不同原因同时存在的可能性总体来说几率应该不大，更大的可能是一个漏慢慢引发了另外一个漏。直肠残端漏导致近端肠漏的可能性几乎没有，反之则有可能。但如果是近端肠漏导致的，肠漏部位附近一定有积液、感染等腹部体征及影像学反映，不知 CT 检查的情况究竟怎样？
我个人还是比较倾向该患者仅是一个直肠残端漏，导致盆腔感染、渗液，引流中的粪汁可能是残留在直肠内的原有粪便。即便还存在近端肠漏，目前腹部体征较轻，全身感染情况尚可，不主张激进的再次手术、造瘘。再次手术可能加重患者的打击，得不到理想的结果。
积极查找腹腔主要的积液部位，充分有效引流，加强全身的营养支持及维持水电解质平衡应该是目前主要的治疗手段。
鉴别是否存在近端肠漏，是不是有这样一个方法，胃管内注入或口服含美兰的生理盐水，量我想在 200 ml 左右，看肛门内的引流液颜色会不会是较深蓝色，太浅的蓝色可能因为血液吸收再次渗出导致
@ 作者
现在两天用一次卡文 1440 ml，昨天查血白蛋白 26，用了十克人血白蛋白，每天液体总量 2700ml 左右，进流质，每天 200-300ml，但尿量昨天也只有1300ml，还是在用了 10mg 速尿的情况下。查肾功能正常。尿少什么原因呢？
@ 张念医生
如果患者每天只能进 200-300ml 流质的话，目前的补液量和能量还是很不够的。水分一般生理需要量 2500ml，但患者还有大量的腹腔引流及肛管引流的损失量，所以还是要量出为入，不仅要把液体量补足，还要把丢失的电解质补足。在不用速尿的情况下尿量能有 1300ml 基本就差不多了。
能量的补充就更远远不够了，光输白蛋白是不行的，还是要靠体内肝脏自身合成的蛋白才是出路。按 25kcal/kg 最低要求的话，60kg 的人基本得保证 1500kcal 的热量提供，而你给患者卡文两天才 1440ml，也就是一天才 500kcal，其他的一些补液也提供不了几百的热量，而每天 200-300ml 的肠内营养，也还不足以满足每日的基本热量需求，正氮平衡很难形成。
所以我建议起码每日给一袋卡文，另再加 250-500ml 的氨基酸。早期的供能不要指望肠内营养，待慢慢过渡、生化指标平稳上升后再逐渐肠外转肠内营养。
@ hlht
外科医生，慎用速尿；尿少，说明循环血容量不足或蛋白过低。切口，用负压，一周左右可以愈合。这种病，不急，慢慢来！
从造口来看，造口术的细节太重要了；这个护理，需要经验来处理；近段再次造口术，可以解决肠瘘和造口旁感染的问题，目前情况稳定，但也不急。
四个鸡蛋起，靠鸡蛋救活一个三无人员，白蛋白只有 18g/L的患者。如果可以负压引流，就更完美了。负压接双套管，持续冲洗+引流。
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