希望通过培训获得相关家庭医疗知识并成为“家庭保健员”的居民,请到我中心四楼微机室领取“家庭保健员”信息采集表并填写表单,即可参加“家庭保健员”培训。
永清路街道社区卫生服务中心
“家庭保健员”信息收集表
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为积极动员社区居民主动参与慢性病的防治,充分发挥家庭成员在慢病管理、健康生活方式维护和医患互动联络的作用,永清路街道社区卫生服务中心启动了“家庭保健员”推广计划。为评估项目效果并使家庭保健员的培养具有针对性,以下对慢性病患病情况进行调查,我们会严格保密您的个人信息,请保证信息的真实性。
一、一般情况
1、 本人姓名:
2、 家庭保健员姓名:
3、 与家庭保健员的关系:①夫妻 ②父母 ③子女 ④保健员本人 ⑤其他
4、 性别: ①男 ②女
5、 年龄:
6、 文化程度:①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专及以上
7、 目前患有以下哪种慢性病或症状(可以多选):
①无 ②高血压 ③糖尿病 ④高血脂 ⑤冠状动脉硬化 ⑥心绞痛
⑦心肌梗死 ⑧中风(脑卒中) ⑨恶性肿瘤 ⑩其他
二、生活习惯(以下均询问最近一月情况)
8、 吸烟情况:
①从不吸 ②每天10支以上 ③每天5-10支 ④每天<5支
⑤已戒烟(1月以上)
9、 饮酒情况:
①经常饮酒(每周大于两次) ②偶尔(每周少于两次) ③极少(每月少于三次) ④从不
10、 有目的的体育锻炼(如散步、跳舞、扭秧歌、跑步、打球等等,但不包括体力工作)时间:
①几乎不锻炼 ②1-3小时/周 ③4-6小时/周 ④≥7小时/周
11、 早餐食用情况:
①极少吃(<1次/周) ② 经常不吃(<3次/周) ③经常吃(>3次/周)
12、 蔬菜食用情况:
①较少(<8两/天,按生菜算) ②一般(8两-1斤/天) ③较多(>1斤/天)
13、 水果食用情况:
①较少(<2两/天) ②一般(2两-4两/天左右) ③较多(> 4两/天)
14、 豆、奶及豆奶制品食用情况:
①较少(<3两/天) ②一般(3-5两/天) ③较多(>5两/天)
15、 炒菜用油:
①多(>30克/天) ②一般(20-30克/天) ③少(<20克/天)
16、 饮食咸淡(食盐摄入量):
①咸(>6克/天) ②一般(3-6克/天) ③淡(<3克/天)
17、 日常生活心态的调整:
①不注意 ②较注意 ③非常注意
三、生理指标记录
18、 身高: cm
19、 体重: Kg
20、 血压:收缩压 mmHg,舒张压 mmHg
21、 (非必填)血糖:空腹 mmol/L,非空腹 mmol/L,
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