希望通过培训获得相关家庭医疗知识并成为“家庭保健员”的居民，请到我中心四楼微机室领取“家庭保健员”信息采集表并填写表单，即可参加“家庭保健员”培训。
永清路街道社区卫生服务中心
“家庭保健员”信息收集表
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为积极动员社区居民主动参与慢性病的防治，充分发挥家庭成员在慢病管理、健康生活方式维护和医患互动联络的作用，永清路街道社区卫生服务中心启动了“家庭保健员”推广计划。为评估项目效果并使家庭保健员的培养具有针对性，以下对慢性病患病情况进行调查，我们会严格保密您的个人信息，请保证信息的真实性。
一、一般情况
1、 本人姓名：
2、 家庭保健员姓名：
3、 与家庭保健员的关系：①夫妻 ②父母 ③子女 ④保健员本人 ⑤其他
4、 性别： ①男 ②女
5、 年龄：
6、 文化程度：①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专及以上
7、 目前患有以下哪种慢性病或症状（可以多选）：
①无 ②高血压 ③糖尿病 ④高血脂 ⑤冠状动脉硬化 ⑥心绞痛
⑦心肌梗死 ⑧中风（脑卒中） ⑨恶性肿瘤 ⑩其他
二、生活习惯（以下均询问最近一月情况）
8、 吸烟情况：
①从不吸 ②每天10支以上 ③每天5-10支 ④每天<5支
⑤已戒烟(1月以上)
9、 饮酒情况：
①经常饮酒（每周大于两次） ②偶尔（每周少于两次） ③极少（每月少于三次） ④从不
10、 有目的的体育锻炼（如散步、跳舞、扭秧歌、跑步、打球等等，但不包括体力工作）时间：
①几乎不锻炼 ②1-3小时/周 ③4-6小时/周 ④≥7小时/周
11、 早餐食用情况：
①极少吃（<1次/周） ② 经常不吃（<3次/周） ③经常吃（>3次/周）
12、 蔬菜食用情况：
①较少（<8两/天，按生菜算） ②一般（8两-1斤/天） ③较多（>1斤/天）
13、 水果食用情况：
①较少（<2两/天） ②一般（2两-4两/天左右） ③较多（> 4两/天）
14、 豆、奶及豆奶制品食用情况：
①较少（<3两/天） ②一般（3-5两/天） ③较多（>5两/天）
15、 炒菜用油：
①多（>30克/天） ②一般(20-30克/天) ③少（<20克/天）
16、 饮食咸淡（食盐摄入量）：
①咸（>6克/天） ②一般（3-6克/天） ③淡（<3克/天）
17、 日常生活心态的调整：
①不注意 ②较注意 ③非常注意
三、生理指标记录
18、 身高： cm
19、 体重： Kg
20、 血压：收缩压 mmHg，舒张压 mmHg
21、 （非必填）血糖：空腹 mmol/L,非空腹 mmol/L，
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