病例详情
上个中午班,急症科收入一个患者,女,65 岁,主诉为「突发胸闷 1 天」,既往有「高血压病 3 级」病史。
急诊科心电图示:窦性心动过速、部分导联 T 波低平,入住 CCU。
值班护士动作很快,在我拿心电图机过程中即给患者吸氧及心电监护了(监护是:窦性心动过速、HR120 次/分、呼吸 22 次/分、末梢血氧饱和度为 97%、血压为 140/95 mmHg),查床边心电图与急诊科无动态改变。
病史询问:既往患者有高血压 3 级病史,既往无胸闷病史,入院前 1 天出现持续胸闷不适(主要为心前区)。
查体:双侧桡动脉及足背动脉对称,无减弱,口唇无紫绀,听诊肺部呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大,律齐,心音有力,未闻及杂音,双下肢无水肿。
考虑为急性冠脉综合症可能,正准备去开医嘱了,突然患者说吸氧难受拿掉鼻导管,很快发现末梢血氧饱和度下掉至 80%;
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处理
根据患者现在的表现,想到:突发胸闷不适,窦性心动过速,再仔细分析心电图可见 SIQIIITIII 改变,「肺栓塞」这个词一下子出现在我的脑海中,查血气分析、D-二聚体定量、肺动脉 CTA 证实了我的猜测。
@Union2008
患者男性,23 岁,主因「乏力,间断发热伴腹泻半月」入院。
门诊查血象:白细胞:16000, 红细胞偏低,血红蛋白:76,血小板正常。
查体:胸骨压痛可疑,患者挂的血液科的号,入住的血液科,骨穿(结果等了 2 天)显示:不是白血病,考虑是类白血病反应。
患者入院后一直有低热(< 38°),仔细学问患者的病史无果,期间生化结果出来了,显示:肾功能不好,查尿常规明显的肾脏损害。
我拿着结果去看病人,心脏听诊:收缩期吹风样杂音,二尖瓣关闭不全,结合患者的发热,突然之间冒出一个想法:感染性心内膜炎。
查心电图、心脏彩超,出来结果后一身冷汗:1. 感染性心内膜炎,二尖瓣赘生物形成 2.8*1.2(肝脾 B 超有提示:脾脏栓塞可能),中重度关闭不全 2. 心包积液。
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处理
1. 请心内科急会诊 2. 告病重跟患者家属交代病情,5 分钟后心内科医生赶到,后转入心内科。
这个病例很简单,经验教训是深刻的,从开始说起,接诊医生看见是个发热乏力、血象高的病人估计考虑白血病了,没有估计到病情的凶险,要是患者这时候栓塞大脑的话,值班医生估计打死也不知道怎么回事。
1. 认真做体格检查,即使是你的水平很低手法不到位 但是你要去做,你检查出问题来后做相应的检查,听到心律不齐,可以做个心电图;心脏杂音做个心脏彩超;多处淋巴结肿大可以扫一下;肝脾肿大可以做个 B 超看一下。
2. 全面体格检查后,重新分析病人,不要让思维受限制。
3.最后附上自己发热原因待查的常见的疾病:感染性疾病,肿瘤性疾病,结缔组织病,其他乱七八糟的,感染性疾病里面有个感性心内膜炎最容易漏掉的,很多听诊有心脏问题的又有发热这个病大家是要想到的。
@感悟 2008
上周晚上后半夜值班收一个病人,听护士说是心律失常的,赶紧爬起来。
病人男,65 岁,因「反复心悸、胸闷 1 周,再发伴大汗、头晕、呕吐 1 次」入院,无胸痛、头痛,无腹痛,无明显气急。家属述一年前发现肺癌,已行手术治疗,没有其他疾病史。
入院后查体:T36.6 ℃,BP105/85 mmHg, P140~150 次/分,R23 次/分,血氧饱和度为 98%,患者半卧位,神志清,精神软,口唇微绀,面色稍苍白,肺部呼吸音粗,未及明显干湿性罗音,心率 140~150 次/分,腹部查体阴性,双下肢未见浮肿。
心里闪现急性冠脉综合症、电解质紊乱、心力衰竭、低血糖、急性心肌..... 给患者吸上氧,立即做了个心电图提示窦性心动过速,未见明显 ST-T 改变,手指血糖正常。
我正在开医嘱时家属急忙跑过来说患者晕厥了,我急忙跑过去一看患者面色苍白,口唇紫绀、大汗,头歪在一边。
我也慌,阿斯综合征?
但是窦性心律很少出现脑供血不足而晕厥,忙拍打患者,几秒后清醒,当时心电监护仍然是窦性心动过速,心律 150 次左右。
立即又拉个心电图,和上次差不多,QRS 低电压,再次听诊肺部未闻及干湿性啰音,心动过速 140~150,心律齐,未及杂音,仅心音偏低。
血液检验报告示心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质正常。
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处理
心想是不是心包积液?心里没底,后半夜做过心超不容易,本院 B 超不值夜班,叫了个 B 超,B 超检查提示心包积液、大量,积液主要位于心后位,后告知患者病情危重,转入重症监护室治疗。
@衍星航:心梗合并主动脉脉夹层!
刚轮到心内科的时候特别黑,值班经常一收就是七、八个。
那天急诊收个高血压的过来,中年男性,体型肥胖,询问病史:是家饮食店的老板, 平素血压高, 最高时收缩压达 190 mmHg.。两天前在逛街的时候曾有胸痛,持续几分钟,今天胸痛时间较长,较前厉害。
辅助检查:血压 210/120 mmHg,3 级;心电图,V1~V5 ST 段普遍压低大于 0.2mv。
第一印象:急性广泛前壁心肌梗死,急忙 call 老总过来。
老总看完病人后,同意诊断,向家属解释病情,告病危后,立即予吸氧,心电监护,顿服阿司匹林,辛伐他汀,波立维,皮下低分子肝素钙,予硝酸甘油泵入等心梗处理,患者无 ST 段抬高,暂不溶栓。同时急查心功酶,电解质等。
心功酶结果回报 CK、CK-MB、TCnI 明显升高,诊断心梗成立,心里暗喜又搞点一个心梗的了。
反复看了几次病人,病人胸痛并没有明显缓解,血压还是持续不降,请示老总后加用硝普钠,两者联合降压(硝酸甘油 50 mg+硝普钠 50 mg, 每小时达 20 几毫升)。
心里纳闷,考虑有没有可能是主动脉夹层,紧急拍床边胸片。十几分钟后影像室电话报:未见异常。遂予以杜冷丁止痛。
第二天主任查房,考虑主动脉夹层可能性极大,仔细看胸片后发现:纵隔明显增宽。
后来查增强胸部 CT , 主动脉夹层撕裂,从冠脉开口到主动脉降部,并有假瘤形成,汗!
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@霜落长河
说一个病例,与大家分享。
某日值夜班,急诊科通知:收一位老年病人,前壁心梗,可能要溶栓,正火速驰往我科。
因患者为前壁心梗,较凶险,先让一个护士到急诊住院处火速去取阿替普酶。这时病人被推进来,听到送诊护士第一句话,头就大了:
「这病人是聋哑人,暂时没有家属,好像也没带多少钱,自己做出租车来的,具体病情你再详细问问吧」。
当时有点蒙了,回想起来当时应该出了点细汗吧。看过急诊做的心电图,典型的广泛前壁心梗图形,结合患者「扪心痛恨」的痛苦表情,诊断心梗可能性极大了。
简单查了查体,生命体征算平稳,心音低钝,没有闻及杂音,就立刻让护士推入重症监护室。
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这个问题没遇到过,且非常紧急。请示主任,指示先按溶栓准备。自己试着问一下病史,主任简短了解后,果断指示予以阿替普酶溶栓,同时紧急联系患者家人。
溶栓签字都是病人按的手印,同时主任还把当晚的医院总值班请过来,同时签字证明。好在溶栓过程顺利,考虑再通且没出现并发症。随后等来了患者家属,顺利交上了钱。
@丁香花 ludy
我也来讲讲,一个误诊为心梗的气胸病例
周末值班,一大早急诊科送来一个「呼吸困难 2 小时」的 65 岁病人。
诊断是急性心肌梗塞,已经用了硝酸甘油静滴,我安排病人进了病房,仔细体检。
患者左肺呼吸音很低,双肺未闻及干湿性罗音,HR120~140bpm, 血压 150/100, 呼吸频率 30 次每分,SpO2 90% 左右。张口呼吸,口唇紫绀。
意识清楚,感上腹部不适,无胸痛等不适。心电图有非特异性 T 波异常。
患者自述有肺大泡病史,结合体检我怀疑气胸的可能性比较大。再建立一条静脉通道予以氨茶碱平喘治疗,应该去拍个胸片或者做个肺 CT。
但因为二线跟我的意见不符,她认为是心梗合并心衰,并说双肺底有湿罗音,暂时不宜搬动患者,指挥我给予西地兰,呋噻米,抽血查心肌酶,我都照做了,半个小时后患者仍然呼吸困难无改善,心率未减慢。
2 个小时后心肌酶检验报告正常,二线指挥再推半支西地兰,心率仍无减慢。
我多次听诊肺部左肺的呼吸音明显低于右侧,叩诊呈鼓音。中午患者感觉症状稍好转,我开始动员患者和家属去做肺部 CT,并向主任请示了正准备去做检查,病人再次感呼吸困难加重,只能再等等。
后 CT 检查提示:左侧气胸,左肺压缩约 80%。
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立即请胸外科会诊,行胸腔闭式引流,大量气体溢出,患者呼吸困难的症状立即改善,心率降到 90 次/分,SpO2 上升到 98%。
@jiafu186
有天值夜班,急诊收进来个病人(电话里说不重),说是几天前刚从我们科出院的
问完病史、查体、开医嘱一气呵成。患者扩张型心肌病诊断明确,呈端坐位呼吸,半卧位,颈静脉充盈明显,肝锁骨中线下约 5 cm,双下肢无浮肿(感觉皮肤有点暗黑色)。
急查 BNP12000 多,那就按心衰处理吧,呋噻米利尿等对症处理,并检测电解质情况,开始一天还可以,喘息症状稍有缓解。
第二天患者自觉喘息症状明显加重,痛苦表情,呈端坐位,查体同前,无特殊。
后主任查房,查体后吩咐道:补液!即予扩容,连进了约 2000 ml,患者症状有改善,连续几日后,患者已明显改善。
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@berryberry
前两天遇到一例病人,觉得又惊又险:
病人 48 岁男性,突发胸痛 3 小时入院,既往吸烟史,无其他病史,疼痛呈持续性,伴出汗。
查体及辅助检查:血压 130/85 mmHg,心电图示前壁 ST-T 改变,查心肌酶和 CTNT 阴性。
以急性冠脉综合症收入院。
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入院常规抗栓,调脂,改善心肌代谢血供治疗,病人疼痛始终不能缓解,建议行冠脉造影检查,明确诊断,正在准备,主管组的副主任医生来病房。
简要向其说明后,此人有习惯,在造影前先查病人右侧的足背动脉和股动脉,但不查不要紧,一查出问题了,病人右侧的股动脉及以下摸不到,听诊器一听,杂音明显,再摸左侧较正常减弱。
难道是夹层?先查 CT,一查,从主动脉撕到了髂总动脉,立即转入外科手术。
1. 首先无高血压病史,病人入院也无血压增高,易忽视夹层 。
2. 病人的查体是老生常谈了,的确非常重要,每一个细节稍一忽略,就会造成不可弥补的后果,所有医生都应该首先回归基本功-查体!!!!!
@jizhentcm
心电图 ST 段抬高时并须结合临床症状和动态观察,有条件一定要做心肌酶和肌红、肌钙蛋白,因为不但是心梗会有 ST 段抬高,其他病也有,千万不要盲目抗聚、抗凝及溶栓,尤其是溶栓。
1. 早期复极综合症、束支传导阻滞和 Brugada 综合症,这一类的疾病都有 ST 段抬高,但是大多没有动态演变,也没有症状,心梗等实验室检查也无异常。
2. 急性心包炎,也有胸痛症状,甚至心肌酶升高,但 ST 段是凹面向下抬高,而典型的心梗是弓背向上。(这时需注意形态,而不是抬高的幅度),
3. 肺栓塞的症状和心电图改变有时跟心梗很相似,而且心肌酶及肌钙、肌红都有升高,但是肺栓塞的典型症状是呼吸困难、胸痛和咯血,X 光和心脏彩超可以发现右心扩大,心彩可以发现肺动脉扩张,心电图可有肺性 P 波。当然要确诊必须做肺通气灌注扫描、肺动脉造影。
总之,看到 ST 段抬高一定要多方面考虑,不要只想到心梗。
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