NO：
姓 名
性别
身份证号
目前状况
在岗
失业
退休
劳模类型
健康
状况
本人月平均收入
工作单位
是否外来员工
现居住
地 址
联系电话
低保证
编 号
困难职工 档案编号
是否进入医保
家
庭
成
员
情
况
姓名
性别
关系
工作单位
（或就读学校、年级）
健康
状况
月收入（元）
经济状况
本人年工资收入（元）： 家庭其他收入（元）：
年家庭总收入（元）： 家庭月人均收入（元）：
申
请
原
因
签 名：
年 月 日
基层工会或户籍所在地街道工会审核意见
（盖 章）
经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日
浈江区总工会审核
意见
（盖 章）
年 月 日
市困难职工帮扶职工中心审核意见
（盖 章）
年 月 日
审
批
意
见
市总保障工作部
（盖 章）
年 月 日
市总财务部
（盖 章）
年 月 日
分 管 领 导
（签 名）
年 月 日
说明：1、在岗、失业、退休栏目中根据个人的实际情况在相应的空格内打“√”；
2、家庭成员月收入是指每月用人单位支付的工资或其他劳动收入（含失业保险金）；
3、 家庭其他收入是指除工资或其他劳动收入之外的其他收入（含企业解除劳动关系一次性支付的经济补偿金、亲友馈赠等）；
4、申请原因一栏要写明家庭目前存在哪些困难等；
5、此表一式二份，浈江区总工会、基层工会各存一份。
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