填报日期： 年 月 日
编 号
特困证编号
困难类别
姓名
民族
性别
政治面貌
身份证号
出 生
年月日
健康状况
残疾类别
身份
劳模
类型
住房类型
建筑面积
联系电话
邮政编码
工作
时间
所属行业
婚姻状况
户口类型
家庭住址
(原)工作单位
单位
性质
企业状况
是否单亲
本人月
平均收入
家庭其他年收入
家庭年度总收入
家庭
人口
户口所在地行政区划
医保
状况
家
庭
成
员
关
系
姓 名
关
系
性别
政治
面貌
身份证号
健康
状况
月收入(元)
身份
（原）工作单位或
就读学校年级
主要致困原因
其他（文字描述）
次要致困原因
(最少1项，最多3项)
□本人大病 □供养直系家属大病 □残疾 □下岗失业
□收入低 □自然灾害 □重大灾害 □子女上学
开户银行（工行）
银行账号
申
请
原
因
签 名:
户 籍
所 在
地 居
委 会
意 见
（盖 章）
签名： 联系电话： 年 月 日
基层工会（户籍所在地街道办事处工会）意见
（ 盖 章）
签名： 联系电话： 年 月 日
韶关市
浈江区
总工会
审核意见
（盖章）
年 月 日
韶关市
总工会
审 批
意 见
（盖章）
年 月 日
填表说明：
1、困难类别：低保户、低保边缘户、意外致困户；
2、政治面貌：中共党员、共青团员、群众、民主党派、其他；
3、健康状况：良好、癌症、心血管病、脑血管病、尿毒症、精神病、肝病、血液病、糖尿病、肿瘤病、腰颈椎病、高血压病、肺病、一般疾病、残疾；
4、身份：在岗、下（待）岗、失（无）业、退休、离休、病退、病休、内退；
5、劳模类型：非劳模、全国劳模、省部级劳模、地市级劳模、其他；
6、住房类型：自建房、商品房、经济适用房、两限房、承租单位公房、政府廉租房、租房、其他；
7、所属行业：农、林、牧、渔业，采矿业，制造业，电力、热力、燃气及水生产和供应业，建筑业，批发和零售业，交通运输、仓储和邮政业，住宿和餐饮业，信息传输、软件和信息技术服务业，金融业，房地产业，租赁和商务服务业，科学研究和技术服务业，水利、环境和公共设施管理业，居民服务、修理业和其他服务业，教育，卫生和社会工作，文化、体育和娱乐业，公共管理，社会保障和社会组织，国际组织；
8、户口类型：非农业、农业、农转居；
9、单位性质：国家机关/事业单位、国有企业、集体企业、民营/私营/个体企业、与港澳台合资/合作、中外合资/合作、其它；
10、企业状况：亏损企业、改制企业、关闭破产企业、正常、其他；
11、户口所在地行政区划：填写户口所在地的街道办事处；
12、医保状况：无医保、城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、其他；
13、主要致困原因：本人大病、供养直系亲属大病、残疾、下岗失业、收入低、自然灾害、重大事故、其他；
14、家庭的年度总收入包括：（1）在职职工的工资、奖金、津贴、补贴等劳动收入；（2）本人和家庭成员的失业救济金、经济补偿金、基本生活费、养老金；（3）家庭成员的其他经济收入（含出租房屋的租金、从事个体经营的收入、各种劳务酬金等）；
15、浈江区总工会联系电话：8881233；
16、此表一式二份，基层工会、区总工会各存一份。
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