陳勝源
德和中醫診所
摘要
僵直性脊椎炎是一種自體免疫疾病，好發於十六至四十歲的年輕人。國內的盛行率約0.2%，約有四萬名患者。僵直性脊椎炎好發於年輕的男性；女性發病的機率大概是男性的1/3至1/4；典型的僵直性脊椎炎症狀為早晨剛醒時的腰酸背痛，或兩邊交互發生的臀部深部疼痛。少數的病人則併有胸痛及鼠蹊部的疼痛。其致病機轉目前並不太清楚，只知道跟人類白血球組織抗原HLA-B27有很大的關連，家族成員的發生疾病的機率與此基因息息相關。
此病的治療視病人發病的情況給予不同的醫療（包括：藥物、手術、生活型態改進），但有兩點病人必須遵從的是：一絕對禁止抽菸；抽菸會導致病人肺功能持續惡化。二從事適當的運動；游泳是此病患者最佳的運動，其次是腳踏車。至於慢跑則不被鼓勵，因為慢跑可能導致腳底或腳後跟肌腱發炎，以致行走困難。
僵直性脊椎炎是現代醫學病名，屬於中醫“痹証”的範疇。中醫學認為痹証是由於人體臟腑功能偏頗，營衛氣血失調，經絡遭受風、寒、濕、熱之邪的侵襲造成。益腎通督法是治療僵直性脊椎炎的基本法則。常見證型有『腎陽偏虛，督脈瘀滯』、『腎陰偏虛，督脈瘀滯』、『腎陰陽兩虛，督脈瘀滯』、『肝腎陰虛，督脈瘀滯』、『脾腎陽虛，督脈瘀滯』、『氣血兩虛，督脈瘀滯』、『肝鬱腎虛，督脈瘀滯』、『脾濕腎虛，督脈瘀滯』等八種。臨床上必須知犯何逆、隨證治之。我們運用《全生集》之陽和湯加減在臨證上獲得療效及一些心得，將在本文中報告。
關鍵詞：僵直性脊椎炎、自體免疫疾病、HLA-B27、中醫、痹証、陽和湯
前言
下背痛症狀中，構造性因素(mechanical factors)，如軟組織疼痛、椎間盤突出...等，佔大多數原因。然而，發炎性因素(inflammatory factors)亦
不容忽視。尤其年輕人的下背痛，併有晨間僵硬時，若能排除構造性因素，即必須考慮僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis；簡稱AS) 或其他血清陰性脊椎關節病變(Seronegative spondyloarthropathy)之可能。
僵直性脊椎炎是一種脊椎關節的慢性及反覆性的發炎性疾病，病患者多為20至40歲之年輕男性，女性也可能得此疾病，但通常病情較輕。主要症狀為下背痛、脊椎僵硬及運動範圍受限、X光有兩側薦腸關節炎(sacroilitis)為其特徵。在妥善長期之照護之下，壽命並無大礙。傳統醫學在照護上有突顯的優勢。
論述
病理症狀
典型僵直性脊椎炎症狀為：慢性下背痛、晨間脊椎僵硬及運動範圍受限。背痛通常以兩側薦腸關節處(Sacro-iliac joints, SI joints)為最，有時表現像坐骨神經痛般往後腿延伸。嚴重時於胸骨-肋骨交接處亦有壓痛。脊椎僵硬及運動範圍受限於休息時更明顯，尤以晨間為最(通常大於一小時)，嚴重時病人在半夜因痠痛及僵硬感而醒。運動過後則症狀減輕，此點可與一般結構性下背痛區分。
有時病人會有胸椎及頸椎的疼痛與僵硬。除了上述軸心關節症狀外，部份病人同時有週邊關節炎--以侵犯髖關節（大腿與骨盆交接處）最多，有將近四分之一的AS病人侵犯髖關節；其次為膝及肩關節(不侵犯週邊小關節)。偶而有（20%）肌腱、韌帶與骨骼交接處的發炎，亦為重要表徵之一，好發處為腳後跟及足底。另有少數病人會有關節外症狀 ─ 主要侵犯眼睛、腎臟、心臟、肺部等。其中葡萄膜炎與虹彩炎（uveitis）發生於百分之二十的AS病人，症狀為眼睛紅腫充血、視力模糊，嚴重時可能失明。約15%的AS病人會併發A型免疫球蛋白腎炎（IgA nephropathy ），幸而多為無症狀的輕微血尿，只有少數病人造成腎功能異常。心臟侵犯多為無症狀且輕微的主動脈瓣閉鎖不全或傳導阻滯。至於上肺部纖維化則極為罕見。 病程嚴重及控制不良者，末期因脊椎黏合，形成竹竿狀，可因而造成畸型、駝背【1】。脊椎黏合之後，因喪失柔軟度，變得較易骨折，或因而造成神經壓迫。
典型的僵直性脊椎炎症狀
1、慢性下背痛。
2、晨間脊椎僵硬。
3、運動範圍受限。於休息時更明顯，尤以早晨剛起床時間為最為嚴重， (通常大於一小時)，嚴重時病人甚至會在半夜因痠痛及僵硬感而醒過來。這種背痛及晨僵現象在活動過後症狀會減輕。
流行病學
僵直性脊椎炎(以下簡稱AS)，好發於 20至 40歲的成年人，男女比例約為5-10: 1，盛行率與各不同種族之B27型人類白血球抗原有關係（表一）。
95%病人具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽性)。在台灣，僵直性脊椎炎病人總數約佔全人口的0.1-0.4 %（約四萬人），表示僵直性脊椎炎並不少見，但卻常常被忽略了！被忽略的原因很多，一方面是病人發病時，多為青壯之年，加上誤以為腰酸背痛，多半是跌打損傷所致，因而忽略了或延誤就醫；另一方面則是過去醫師的免疫學知識不足，缺乏診斷此病的能力與警覺性，因此病人也就常常被誤診。
表一、各種族之HLA-B27陽性率與僵直性脊椎炎盛行率 (%)
種族 HLA-B27陽性率（％） AS盛行率（％）
印地安人(Haida Indians ) 50 6.2
愛斯基摩人(Yupic Eskimos) 40 0.20
挪威( Norway Samis) 24 0.08
印地安人(Pima Indians) 18 6.0
白種人(Caucasians ) 4-13 0.24
中國人 2-9 0.2
非洲黑人 0 0
致病機轉
有關僵直性脊椎炎的致病機轉及HLA-B27與AS的關係，至今仍不十分清楚，目前認為病因為多重因子交互影響，而其中基因及環境因素（如細菌感染）則扮演重要的角色。近年來研究的進展主要在下列幾方面：
一、HLA-B27結構與角色
1968年Dr. Eric Thorsby發現HLA-B27，1973年發現HLA-B27與AS有強烈的關聯性，據統計，95%病人具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽性)；所有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發展成AS。除了HLA-B27外，B7, B22, B40, BW42等與AS也有弱關聯性，目前已經分析出HLA-B27的結構及氨肌酸排序，並證實HLA-B27分為至少七種亞型。發現B27結構上有一「凹槽」就是B27與抗原結合之處，是決定抗原性的重要關鍵。
二、與微生物的關係
AS發病與否，與細菌造成的腸胃道或泌尿道感染關係密切。細菌感染，常常使得B27陽性的人發病，或已發病的人惡化。 很多學者發現：有些細菌（如Klebsiella、Yersinia、Shigella spp.）的片段結構與B27結構上的「凹槽」有雷同之處，或許因而讓免疫細胞「誤認」！ 誤認自己身上的正常細胞的B27（正常細胞都有B27）為入侵的細菌，因而引發自體免疫疾病。這就是所謂的分子相似學說(Molecular mimicry theory)。
三、致關節炎抗原學說
當某些外來的細菌侵入人體後，會在關節等處產生一些「抗原」(可能是細菌的片段或代謝產物)。這些「抗原」可以與B27結合，並使得此結合後的複合體("B27+抗原")【3】變成被免疫細胞攻擊的目標，因而引發一連串的免疫反應---此即「致關節炎抗原學說」(Arthritogenic peptide theory)【2】。目前已有許多研究證據支持此學說。
診斷
過去由於病人的延誤就醫及醫師的免疫學知識不足，僵直性脊椎炎病人常常被誤診。然而，經由詳細的病史詢問、理學檢查、X光攝影及醫師的警覺心，再配合必要時的實驗室檢查，要診斷僵直性脊椎炎並不難。
病史詢問
發病年齡有否典型的僵直性脊椎炎症狀：如慢性下背痛、晨間脊椎僵硬及運動範圍受限等，有否其他肌肉骨骼或關節外症狀：家族病史、理學檢查、檢查薦腸關節的疼痛、脊椎彎曲度的測量、深吸、吐間胸圍的測量。另外亦應檢查腳後跟、足底、胸骨等處有無壓痛或腫脹；眼睛、心臟、肺部等處的理學檢查。
X光攝影
X光攝影對診斷極有幫助，薦腸關節炎與脊椎炎皆可經由一般X光攝影得到診斷。
核子醫學檢查
核子醫學骨骼掃描(Bone scan)對僵直性脊椎炎的價值在追蹤及評估疾病的活性，，對早期薦腸關節炎的診斷亦有幫助，但對已經纖維化或 黏合的病灶則無助益，不能用以評估疾病的嚴重度。
新的診斷標準(Linden criteria,1987)【4】
一、 發炎性下背痛， 45歲以前發病
二、 HLA-B27陽性或家人有AS病史，且有下列 任何一點者：
1.反覆性無法解釋的胸痛或僵硬
2.單側葡萄膜炎及肌腱,韌帶與骨骼交接處的發炎
3.其他血清陰性脊椎關節病變
三、 腰椎運動範圍受限
四、 擴胸範圍受限
五、 X光有薦腸關節炎
西醫處置
僵直性脊椎炎的治療目標為：減輕疼痛。保持脊椎活動範圍及功能，並預防併發症的發生。
一、病人教育與遺傳諮詢
僵直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的，因此，讓病人了解疾病的病程、預後及可能的併發症，並能充份地配合追蹤及治療是最基本的。醫師應適當地給予病人遺傳諮詢及生活型態的衛教。睡眠干擾常是主要的問題，教導病人睡姿宜平躺或趴睡，枕頭宜低，床板宜硬，鋪約五公分厚之軟墊。在遺傳諮詢方面，據統計，所有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發展成AS；若爸爸為AS病人，則小孩得AS之可能性約為10%。
二、運動及物理治療（生活型態改變）
運動對僵直性脊椎炎病人是非常重要的。對減輕疼痛，保持脊椎活動範圍及增進生活品質皆有幫助。運動種類不限，原則上只要能活動關節的運動皆可----如柔軟體操、游泳、跳舞...等都是很好的運動。少數不動脊椎的運動(如自行車)及劇烈碰撞的運動(如拳擊)則應避免。維持正確的姿勢也很重要，應避免長時間維持一個姿勢不動(如"攤"在沙發上看電視...)；鼓勵病人多做伸展運動及伸張脊椎的運動，以預防脊椎的變形。
三、藥物治療
消炎止痛藥(NSAID)
目的在減輕疼痛，使病人能多做運動，並增進生活品質；亦不能改變疾病的病程及活性。劑量可由病人根據疼痛程度自行調整給藥，以晨間僵硬為主的症狀，可於睡前投與長效劑量。可能的副作用為：腸胃不適、水腫、腎功能障礙等。
免疫調節劑
最常被使用的藥是「磺胺匹林」Salfasalazine，具有調節滿免疫系統的功用，可改變僵直性脊椎炎的疾病活性。一般建議應早期使用，適應症包括：
1、16歲以前發病者
2、疾病活性仍高時
3、有週邊關節炎及關節外症狀者
4、發病初期5-10年內。少數人使用後有副作用--主要是皮膚過敏、腸胃不適、肝功能障礙等
細胞毒劑（cytotoxic drugs）
在類固醇Corticosteroid therapy治療失效後，選擇使用。
四、手術
對脊椎嚴重變形的病人，可以手術改善關節功能。髖關節嚴重受損時可行關節修補或置換術。
病程及預後
僵直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的。評估疾病活性最好的指標是病人的症狀。整體而言，僵直性脊椎炎的預後是相當良好的，一般並不影響壽命【5】。百分之九十的病人仍然可以擁有良好的生活品質。預後不好的指標是：
1、發病年齡小於十六歲
2、有週邊關節炎者
3、侵犯關節以外器官的病人
4、疾病活性常居高不下者
中醫觀點
僵直性脊椎炎是現代醫學病名，屬於中醫“痹証”的範疇。《靈樞經脈》說“是動則病衝頭痛，目似脫，項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，膕如結，踹如裂，是為踝厥。”“髀”指大腿，指相當髖關節部位，其中“病衝頭痛”、“項如拔”、“脊痛”、“腰似折”是僵直性脊椎炎的典型臨床表現，而“髀不可以曲”、“膕如結”也是僵直性脊椎炎累及周圍關節的症狀。【6】
中醫病因病機
中醫學認為痹証是由於人體臟腑功能偏頗，營衛氣血失調，經絡遭受風、寒、濕、熱之邪的侵襲，使氣血經絡為病邪所阻，局部失於營養，而引起的經脈、肌膚、關節、筋骨的疼痛、麻木、重著、腫脹、屈伸不利、甚至強直、畸形、損及臟腑為臨床特徵的一類疾病。
病機分類
腎虛督滯
（1）、腎督為病，脊強厥冷。
（2）、腎虛，先天不足。
（3）、督脈瘀滯。
腰部外傷
《靈樞、賊風》說“若有所墮墜，惡血在內不去。卒然喜怒不節，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。其并而遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則為寒痹。
外感六淫
《
內經》“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”
中醫治則
益腎通督法是治療僵直性脊椎炎的基本法則，“腎虛督滯”僵直性脊椎炎的病因病機，腎虛包括氣虛、血虛；督滯是督脈阻滯。腎之精氣不足是本，督脈阻滯是標，正虛邪實，故治療僵直性脊椎炎概括說就是扶正袪邪，所謂扶正，就是補腎；袪邪，就是通督。
其治則變法上有調和營衛法：營衛失調，外邪容易入侵，是僵直性脊椎炎發病誘因之一。
桂枝、芍藥是調和營衛的首選藥。
清熱解毒法：僵直性脊椎炎明顯型急性發作期，是腎虛不足之體，濕熱之邪作祟所致。臨床表現僵直性脊椎炎明顯型急性發作，多見突然晨僵，腰骶疼痛，脊柱活動受限，心煩易怒，口舌乾燥，舌紅，脈數等症。x光片可見骨質受損，間隙發生變化。
辨證論治
腎陽偏虛，督脈瘀滯
【證候】背脊腰骶痠痛、隱痛、刺痛互見，背冷惡寒，兩腿無力，足跟痛，髖臼周圍深部痛甚，夜眠能痛醒，活動後能緩解，早起會有晨僵感，舌質淡，苔白，脈象微細或虛大。
【治法】溫補腎陽，填精益髓，通調督脈。
【方藥】右歸丸加減。
腎陰偏虛，督脈瘀滯
【證候】腰背痠痛、休息後痛稍減，活動受限，早起會有晨僵感，骶髂隱痛、有時灼熱脹痛，兩腿足跟痛，頭暈耳鳴，口乾咽燥，低熱夢多，舌質紅，少苔，脈象細數或弦數。
【治法】滋補腎陰，填精益髓，通調督脈。
【方藥】左歸丸加減。
腎陰陽兩虛，督脈瘀滯
【證候】腰骶，或脊背，或髖骨，或
膝關節，或足腱隱隱作痛，或脹痛，或空痛，或灼熱痛，或冷痛，或鈍痛，或刺痛，或遊走痛，或沉著痛，或間隙痛，或脊背連及頭痛等，伴見膝軟無力，喜臥怠動，耳鳴耳聾，心煩失眠，四肢不溫，惟手足心熱，尿頻便溏，自汗、盜汗，遺精，陽痿，舌淡，苔薄白，脈沉細。
【治法】滋補填精，通調督脈，兼強筋健骨。
【方藥】益腎通督湯。
肝腎陰虛，督脈瘀滯
【證候】腰脊疼痛、骶髂隱痛或刺痛，晨僵，眩暈頭脹，眼乾發澀，耳鳴耳聾，咽乾口燥，五心煩熱，易怒，失眠遺精，爪甲薄脆，婦女月經不調，舌質紅少津，脈象弦細無力。
【治法】滋補肝腎，通調督脈。
【方藥】杞菊地黃丸加減。
脾腎陽虛，督脈瘀滯
【證候】面色無華，食慾不振，胃脘滿脹，疲倦無力，肢冷怕寒，小便頻數，大便薄溏，晨僵，腰膝痠軟，骶髂冷痛，脊柱活動受限，舌質淡，苔薄白，脈象沉細。
【治法】溫補脾腎，通調督脈。
【方藥】
附子理中湯加金匱腎氣丸加減。
氣血兩虛，督脈瘀滯
【證候】面色蒼白，唇舌指甲淡白，頭暈，心悸怔忡，氣短懶言，四肢倦怠，精神疲乏，喜臥懶動，晨僵，腰脊疼痛，骶髂疼痛或刺痛，舌質淡，苔薄白，脈象沉細弱。
【治法】補氣養血，通調督脈。
【方藥】
人參養榮湯加減。
肝鬱腎虛，督脈瘀滯
【證候】頭痛目眩，兩脅脹痛，胸悶噯氣，食慾不振，精神抑鬱，晨僵，腰痠脹痛、骶髂隱痛，脊柱活動受限，舌苔薄白，脈弦。
【治法】舒肝解鬱，益腎通督。
【方藥】四逆散合左歸丸加減。
脾濕腎虛，督脈瘀滯
【證候】脘腹脹痛，不思飲食，體倦身重，口不渴，四肢不溫，大便薄溏，晨僵，腰膝冷痛，骶髂隱痛，舌質淡，苔薄白膩或厚膩，脈沉緩無力。
【治法】溫脾化濕，暖腎補火，通調督脈。
【方藥】實脾飲合右歸丸加減。
針灸療法
全身治療
以督脈及膀胱經背俞穴為主，
大椎、
身柱、
神道、
至陽、
筋縮、
小腸俞、
委中、等穴，徐疾瀉法；
脾俞、
腎俞、太谿等穴用淺刺輕撚補法；
陽陵泉，
丘墟等穴用平補平瀉法，
足三裏用徐疾補法，上肢受累加
天宗，下肢加
秩邊。【7】
局部治療
根據經絡循行及病變部位，“以病為輸”取經穴，手法以“極（齊）刺”、“恢刺”、“關刺”為主，若兼有關節腫脹，用皮膚針叩刺出血，手指關節腫脹，屈伸不利用
三棱針加刺四縫。
預防與護理
盡量保持良好及正確的坐姿、睡姿及走路之姿勢，如避免長時間維持一個姿勢不動(如久坐)、多做伸展運動及伸張脊椎的運動，以預防脊椎的變形。另外，睡姿宜平躺或趴睡，枕頭宜低，床板宜硬，鋪約五公分厚之軟墊。保持適量的非碰擊性運動如柔軟體操、游泳等，而踏單車及拳擊則可免則免。定期到醫生處檢查身體，若有問題可立即醫治。【9】
臨床醫案
黃xx男性37歲，住大甲，職業教師，民國93年3月2日求診。
主訴：項背僵硬，項強酸痛，20年前西醫診斷僵直性脊椎炎，91年11月髖關節曾在光田醫院開刀。面色稍痿黃，頸部活動受限，舌苔微黃，脈浮數滑。經過五個月治療（93/3/2～93/8/1）在肢體的旋轉活動與疼痛的改善上有明顯進步。
方選：陽和湯《
外科全生集》加減
方藥：
生地黃 2.0克
骨碎補 1.0克
熟地黃 2.0克
萊菔子 1.0克
肉桂 0.5克
知母 2.0克
麻黃 1.0克
白芥子 1.0克
豨簽草 1.0克
威靈仙 1.0克
忍冬藤 2.5克
天南星 1.0克
淫羊藿 1.0克
地龍 1.0克
全蠍 1.5克
赤芍 1.0克
蜈蚣 1.5克 粉光參粉 1.5克
（以上為一天份量一次飯後服送)
陽和湯《
外科全生集》
[組成用法]熟地一兩(30g)
肉桂一錢去皮研粉(3g)
麻黃五分(2g)鹿角膠三錢(9g)
白芥子二錢(6g)薑炭五分(2g)生
甘草一錢(3g)
[原書主治]治鶴膝風、貼骨疽及一切陰疽。如治乳癖、乳岩加土貝五錢。(《外科全生集．卷四》)
[本方功用]溫陽補血，散寒通滯。
[適應範圍]主治陰疽屬於陽虛寒凝證者。貼骨疽、脫疽、流注、痰核、鶴膝風等。患處漫腫無頭，痠痛無熱，皮色不變，口中不渴，舌苔淡白，脈沉細等。【8】
臨證心得：
陽和來由：《素問．五常政大論》云：「陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮」。本方為治療外科陰性癰疽瘡瘍的著名方劑。方中補陰藥與溫陽藥合用，辛散之品與滋膩之品相伍，加上添入生精補髓，血內有情之鹿角膠，可使寒濕宣發而不傷正，精血得補而不戀邪，從而陰寒散，陽氣和，就好像自然界陽光普照，大地和暖，寒凝頓消，陰霾四散，陰平陽和，萬物呈祥一樣，使陰疽之症迅速治癒。故稱「陽和湯」。方臨床用於外科陰證癰疽瘡瘍。現代本方用於骨結核、腹膜結核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴結炎、類風濕性關節炎、血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏徵候群、等屬於血虛寒凝之陰疽範疇者。此外對於血虛寒盛之慢性關節炎、慢性支氣管炎、婦女痛經、類風濕性關節炎等亦見顯效。此方照護治療AS是非常合拍的，其中加味止痙散（全蝎、
地龍、
蜈蚣）以活絡止痛；
萊菔子強化袪痰通滯（久病必有痰）；忍冬藤甘寒，能清熱通絡，在免疫性疾病造成的關節經絡的酸疼一般風藥（
防風、
羌活、
獨活）的使用後會造成免疫反應的升高，對治療上造成兩難，而忍冬藤性能和平，長期服用沒有上述憂慮。
結語
僵直性脊椎炎是一個常見但卻容易被忽略的疾病，吾人應正視這個問題。經由詳細的病史詢問、理學檢查、X光攝影及醫師的警覺心，要診斷僵直性脊椎炎其實並不難。尤其年輕人的反覆下背痛，若併有晨間僵硬，應考慮僵直性脊椎炎之可能。早期診斷及治療有助於改善病程並增進生活品質。一旦被診斷僵直性脊椎炎，最重要的是定期複診及治療，以避免脊椎變形及併發症。中醫的病機上有腎虛督滯、腰部外傷和外感六淫等。主要是由於人體臟腑功能偏頗，營衛氣血失調，經絡遭受風、寒、濕、熱之邪的侵襲所致。治療上以益腎通督法為主要，另有調和營衛與清熱解毒等變法；再配合循經和局部的針灸治療，達到一定的治療效果與照護目的。
參考文獻
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【8】外科證治全生集-（公元 1740 年）清．王維德（洪緒）著。
【9】中醫骨病學-袁浩主編（上海科學技術出版社）。
