肾为先天之本,生命之源。《内经》认为人的生命活动从胚胎孕育到成长壮大的整个过程,肾都起着极为重要的作用,如《素问·上古天真论》谓:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。……丈夫八岁,肾气实发长齿更。二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子……”。这一段描述,强调了肾气在人生长发育过程中的重要作用。
肾为水火之脏,以阴阳为基,在阴阳互根和互相消长的基础上构成了生命之动力,即所谓肾气。张介宾谓:“水火具焉,消长系焉,故为受生之初,为生命之本”。由此不难理解,肾之藏精,生髓,主骨,荣发,出技巧,主生殖发育,开窍于耳、二阴,主水等一系列功能,无一不是在阴阳互根和互为消长之下,而不断地发挥其作用的,反映了祖国医学整体恒动观的特色。而肾中之阴阳一旦有了偏盛偏衰,其平衡恒动亦遭到破坏,即构成为病态。因而肾病有阴虚、阳虚、阴阳两虚三方面。同时由于脏腑之间相互依存,相互制约之关系,肾病可累及其他脏腑,其他脏腑病变亦可累及于肾。笔者不揣浅陋,仅就近年来,临证中有关从肾论治之验案,结合其病机,从理论到实践加以探析。
一、补肾益肝治疗眩晕
《灵枢·海论》谓:“脑为髓之海。……髓海有余,则轻劲多力,自过其度,髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”。《素问·六节脏象论》谓:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”。《素问·阴阳应象大论》谓:“肾主骨髓”。故脑髓的有余与不足,取决于肾精之盈亏,肾精又赖于肾中元阴元阳化合而生成,此精来自于先天,又赖后天饮食精微以颐养。肝为肾之子,乙癸同源肾精亏乏,不能涵养肝木而生内风。《素问·至真要大论》谓:“诸风掉眩,皆属于肝”。治疗此类眩晕,必以补肾益肝以熄风。张介宾谓:“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”。张氏所谓虚者,除属于气血虚者外,则指肾精亏耗,辨证时应注意究属肾阴虚,肾阳虚抑或阴阳两虚,尤宜在大补肾阴基础上,加少量桂附以助阳,取其阳生阴长之义,若畏俱桂附辛热而舍弃不用,往往疗效不佳。
例一:杨某,男,52 岁,干部,1984 年10 月13 日初诊。头昏眩不清,时晕1 年余,伴头面部烘热,耳蝉鸣,健忘,精力不支,不能阅书报及视物,腰酸腿软,脊背恶寒,性欲减退,上肢麻,舌嫩淡红,脉象弦。此属肾阴阳两虚,精髓不足,肝木失荣。宜补肾益精髓,平肝熄风法。熟地30 克、山萸20 克、山药20 克、茯苓15 克、丹皮15 克、泽泻15 克、甘菊15 克、白芍20 克、附子10 克、肉桂10 克、天冬15 克、蒺藜15 克,水煎服。10 月22 日复诊,服药8 剂,眩晕大减,精神见佳,全身稍有力,腰酸腿软诸症悉减,脉象亦略振。上方加枸杞子20 克、女贞子15 克。上方连服30 剂,诸症基本痊除。但阅读稍多,仍有头晕。嘱继服上方10 余剂,注意休息,以资巩固。1988 年3 月10 日复诊,诸症皆愈,已上班工作,未见复发。
按:本案西医诊断为脑基底动脉供血不全,曾用活血祛瘀及补益气血之剂,皆未收效。笔者根据证候,辨为肾阴阳两虚,脑髓不足,木失水涵,风阳内动。以补肾元,益精髓以固本,用牡丹皮、天冬、白芍、蒺藜、菊花等,凉肝熄风,服药后疗效明显,经治而愈,迄今未复发。
二、补肾摄纳治风痱
刘元素谓:“内夺而厥,舌喑不能言,足废不为用,肾脉虚弱,其气厥不至……”。肾脉挟舌本,肾虚内夺,故不能言而为喑,肾脉循阴股内廉,入腘中,循胻骨内廉及内踝后,入足下。肾气虚,不能下达,故废为痱。肾气为肾中元阴元阳化合而成,若下元虚衰,阴不维阳,虚阳浮越,痰浊上浮,窍道阻塞则舌强不能言;肾元不足肾气不能下达,则足废不能行。张介宾谓本病为“非风”,其病机为“阴亏于前,而阳损于后;阴陷于下,而阳泛于上,以致阴阳相失,精气不交,所以忽而昏愦,卒然仆倒……”。治疗此病,当宜补肾摄纳,阴阳双补法。所谓:有阴中之水虚与阴中之火虚之别,前者宜左归丸、大补阴丸、六味地黄丸之类,后者则宜地黄饮子、右归丸等。
例二:刘某,男,47 岁,干部,1984 年 2 月10 日初诊。病人于2 周前感觉右上肢酸麻软弱,不能持重物,1 月28 日夜晚,睡醒后出现右侧上下肢不遂,口眼歪斜,饮水即呛,舌强语言不利,血压160/110 毫米汞柱,经诊断为:“脑血栓形成”。曾用静点低分子右旋糖酐,患侧肢体略有恢复,但不明显。2 月10 日邀余会诊,症状如上,舌光红无苔,脉象左虚弦,右细弱。辨证为肾中阴阳俱虚,水火不济,肾气内夺之风痱证。宜补肾摄纳以熄风。熟地40 克、石斛15 克、麦冬15 克、五味15 克、菖蒲10 克、远志15 克、苁蓉20 克、巴戟肉15 克、枸杞15 克、菟丝子15 克、肉桂7.5 克、附子10 克。连用上方13 剂,患侧肢体不遂明显好转,能扶杖行走10 余步,上肢亦可上举,舌见软,言语有所改善。现患侧上下肢仍软弱无力,舌强笨,语言不利,左脉虚弦细,继用上方20 剂,效果明显,患侧上下肢功能进一步好转,能扶杖行走100 步左右,言语接近正常,口眼已无歪斜,饮水不呛,唯头时昏,健忘,有言首而忘尾之感,血压145/95 毫米汞柱,脉象左弦滑,右弦细,以前方继服 6 剂,病情继续好转,嘱守方不变,继用若干剂,辅之以功能锻炼。追踪观察已恢复正常,现已上班工作。
按:本案处方即河间地黄饮子化裁,为治下元虚衰,虚火上炎,灼津为痰,阻塞窍络的喑痱之良方。其方为阴阳并补,上下同治,妙在用桂附于补肾阴药中以温助肾阳。肾为水火之脏,非温阳以助气化则水不升,水不升则火不降。所以汪昂有“火归水中,水生木”之说。笔者用本方治中风后遗症,脑基底动脉硬化、脑软化,临床表现头晕、耳鸣、目糊、健忘、表情淡漠、言语不清、智力减退、痴呆等,皆有一定效果。
例三:叶某,男,67 岁,离休干部,1985年1月4日初诊。体素肥胖,5 年前头部受过外伤,头昏嗜睡,常于开会时,即鼾声入睡,表情淡漠,呆板,舌笨,语言常有謇塞状,腿软行走无根,血压150/100毫米汞柱,经某医院CT扫描诊断:“腔隙性脑梗塞”。脉象沉弦,舌胖苔白。辨证为:肾阴阳俱虚,肝风内动之证。宜补肾元熄风之剂。熟地30 克、山萸15 克、石斛15 克、寸冬15 克、巴戟15 克、肉桂7.5 克、附子7.5 克、茯苓15 克、五味15 克、菖蒲15 克、远志15 克、苁蓉15 克。服上方10 剂,头昏嗜睡皆有明显好转,两腿亦较前有力,宜上方继服10剂,诸症俱轻,语言有一定程度恢复,表情好转,时有笑容,两腿较前有力。继服上方20 剂,诸症基本消失,瞌睡大减,面容表情恢复如正常人,本年 4 月初去外地疗养,远期追踪观察病情稳定。
按:笔者用本方治疗此类病颇多,大多有效。此方原为刘完素治“少阴气厥不至,舌喑不能言,足废不能行”而立。凡属肾气不足之证,此方皆可用之,而且疗效卓著。少阴为水火之脏,乃生气之根,水火欲其平,而不欲其偏,方用熟地黄、山萸以益肾阴,又用桂、附、巴戟、苁蓉温助肾阳,引阳入阴,俾阴阳化合,少火生气。此外又用茯苓、远志、菖蒲养心开窍、交通心肾,麦冬、五味子滋养肺阴,隔二、隔三治与我脏有我克关系的脏为隔二，治与我脏有克我关系的脏为隔三以助少阴之气,使之充达而上荣,则喑痱诸症自可愈矣。
近代医学谓弥散性脑功能减退,并无局灶性脑损害的证据,而是以弥散性脑功能减退为特征,与常见的急性脑血管疾病、以偏瘫为特征的所谓“中风”者不同。其临床表现为头晕或痛,耳鸣、眼花、易疲倦、瞌睡、记忆力减退、思维迟钝、急躁易怒,时出现不自主的哭笑,或情绪低沉、苦闷、抑郁,这些症状,从祖国医学探讨则属于肾元不足,脑髓匮乏之证。《内经》谓:“脑为髓之海”。脑为藏髓之所,非生髓之处,生髓者在于肾,髓为精类,乃肾中阴阳化合而成。张介宾谓:“髓海充足即有余也,故身轻而劲,……若其不足,则在上者为脑转,以脑空而运,似旋转也,为耳鸣也;以髓虚者精必衰,为胫酸,髓空无力也,为眩冒忽不知人,为目无所见,怠惰嗜卧,皆以髓为精类,精衰则气去而诸证以见矣”。肾藏精,故补肾元为治疗此证的唯一准则。临床观察无论脑血管疾病,以及脑功能减退,只要符合肾虚证候,用本方皆效。
三、补肝肾充督脉,益筋髓以治痿
肝主筋藏血,血不足无以营筋则筋痿;肾主骨藏精,精不足则不能充润骨髓而骨痿。督脉贯脊属肾,通髓达脑。故脑脊髓病变,皆从补肾充督论治。《素问·痿论》谓:“肾气热则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”。又谓:“有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾,肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿”。以上二段论述皆指出肾阴不足,阴虚内热,精髓亏耗,而致骨痿;同时又指出房劳太甚,耗血而成筋痿。如“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿……”。外感六淫,邪从热化,伤耗精血,及久病之体虚,肾阴亏耗,或房室不节,肝肾亏损,精血不足,不能充润督脉,营养筋骨而渐成痿。包括现代医学的脑脊髓病,蛛网膜炎,周期性麻痹,癔病性瘫痪等。
例四:女,20 岁,未婚,学生,1972 年11 月15 日初诊。发病 2 个月,开始自觉两腿沉重感,逐渐步履困难，以后发展至两腿重著不能启步,两大腿肌肉稍有萎缩,感觉及腱反射均正常,手足心热,小便色黄,全身酸乏无力。经某医院检查,拟做腰椎穿刺,未同意。初步诊断:“周期性麻痹”。 欢迎关注行之医话微信公众号 由家人推车来门诊,观其舌艳红,苔白腻,脉沉滑有力,诊断为:“痿证”,辨证为肾阴虚,精血亏耗,无以濡养筋骨,同时夹湿热,湿热不攘,筋脉弛缓,而致痿。应与滋补肝肾,充养筋骨,清热除湿,以利筋脉之恢复。熟地40 克、枸杞20 克、锁阳15 克、牛膝20 克、白芍30 克、苁蓉20克、知母15 克、黄柏15 克、苍术15 克、天冬15 克、石斛20 克、当归20 克、甘草10 克。服药 3 剂,两下肢觉有力,脚能翘趾,较前有进步,继服上方6 剂,两腿轻健有力;扶床能迈步,但仍不能步履。再服 6 剂,两下肢功能有明显好转,能扶杖行走,但行走后自觉两腿痿软酸重无力,不耐过劳,全身乏力,舌苔转薄,脉沉滑中带有缓象。继服上方6 剂,两腿功能大见进步,自觉轻健,不须扶杖,能独立行走,但多仍酸重疲乏,舌转淡红,脉象沉而有力,此肝肾阴亏渐复,湿热渐除之候,继服药10 剂,12 月31 日六诊时,两下肢功能基本恢复,能步行一段路,但过多仍酸重,嘱继服此方若干剂,加强下肢功能锻练,以利恢复。1974 年2 月15 日追踪观察,此病人已完全恢复健康,上班工作。
按:本案仿虎潜丸、三妙散以补肾益精除湿热法治疗。肾为作强之官,赖精血以为之强,若肾虚精枯,血亦随之而枯,精血交败,湿热乘虚而袭,盘踞筋骨,故不能步履,腰酸筋缩之证作矣。方用熟地黄、枸杞子、苁蓉、锁阳补肾益髓,复用当归、白芍、石斛养血营筋,再用知母、黄柏、天冬、苍术以除湿热,正邪兼顾,故能取效迅捷,仅六诊而瘥。《内经》谓:诸髓皆属于脑,督脉贯脊上达于脑,下通于肾。髓之本源,乃由肾中元阴元阳化合而成,故脑脊髓病变皆与督脉相关,治疗当调补肾中元阴元阳,以温煦充润督脉,常可收良效,本案即其一例。笔者亦曾用此法治疗一例脊髓空洞症,一例结核性脑膜炎脊髓粘连,皆收显效。并以此法为主加活络之品治疗一例脊髓压迫症,获得缓解。
四、大补肾元以治虚劳早衰
《内经》谓:肾者主蛰,封藏之本,内寓元阴元阳,故为先天之本,肾病虚损虽有阴虚阳虚之别,但阴阳互根,久病常易相互累及,即“阳损及阴,阴损及阳”,转而变为阴阳两虚,乃肾病虚损常见之候,故治虚损及慢性消耗性疾病等,必须注意阴阳两伤,治疗须滋阴扶阳兼顾,既可促进生化之机,而又避免互伤之弊。张介宾氏有“阴中求阳,阳中求阴”之论,其意盖在于此,缘滋阴之品,其性多柔润滋腻,常影响脾胃之运化,易导致胀满腹泻;扶肾阳之品,其性则辛温燥热,易伤阴液。故古人之制方,有则于补肾阴药中加用助阳之品,如肾气丸、地黄饮子等;也有则于助肾阳药中加入滋肾阴之品,如大菟丝子丸,姜、桂、附、鹿茸与地黄等补肾阴药合用,意在从阴引阳,阳复阴生,以助化源之机,务使滋阴不碍阳,助阳不伤阴,故宜于虚劳久病阴阳两虚者。但阴阳两虚辨证时注意其偏胜,如阴虚偏胜者,应侧重于滋阴,少加助阳之剂;阳虚偏胜者则宜重在助阳,少加滋阴之品,力避只注意一面,而忽视另一面,方能达到补偏救弊之目的。
例六:郑某,男,47 岁,干部,1981 年10 月15 日初诊。病人素体弱,近半年头眩,少寐,常梦与女子交,阳萎,时遗精,精力不支,腰酸腿软,下肢冷,发落早衰,性欲减退,健忘,气短,自汗,经某医院诊断为“脑动脉硬化供血不全,性神经衰弱”。来门诊求治,脉象左右沉迟无力,舌淡,辨证为肾阴阳两虚,封藏失职,精髓匮乏。宜大补肾元,固精益髓法。熟地100 克、山萸50克、山药50 克、菟丝子30 克、枸杞子30 克、仙灵脾30 克、仙茅30 克、鹿角胶30 克、人参50 克、附子30 克、肉桂30 克、冬虫草20 克、巴戟20 克、苁蓉20 克、天冬20 克、蛤蚧一对、龙骨30克、牡蛎30 克、枣仁50 克、甘草30 克、黄芪100 克,共为细末,炼蜜为丸,10 克重,每次服1 丸,日服 2 次。1981 年12 月,1982 年3 月,7 月3 次复诊,服上方3 料,阳萎、梦遗诸症皆愈,全身及腰膝有力,睡眠恢复正常,自汗消失,体力基本恢复,脉象沉而有力,已上班工作,远期随访,疗效巩固。
按:本案即属阴阳两虚证,而偏于阳虚,故方中亦侧重于补肾阳,而辅以地黄、山萸、枸杞、天冬等滋阴之品,药仅 3 料,积年沉疴,竟获康复,可见阴阳并补之妙。
五、滋肾阴以清相火,壮水之主以制阳光
相火出自于下焦肝肾,肝属木藏血,肾属水藏精,以精血为其物质基础,肝肾之功能活动赖相火以发挥作用,前人谓与易之坎卦一阳居于两阴之中相符合。内阴外阳,阴阳相济,相火潜藏,何病之有?若情志过极,房劳无度,皆会激起相火之妄动而导致病变,丹溪谓:“醉饱则火起于胃;房劳则火起于肾;大怒则火起于肝……然后煽动相火,消耗真阴,病变蜂起,故丹溪引日月之盈亏,以阳常有余,阴常不足立论,不无道理。笔者在临床中遇相火亢盛之证颇多,试举治验一案。
例七:李某,女,68 岁,1986 年 1 月21 日初诊。发病半余年,自觉少腹灼热如燎样难以忍受,入夜增重难以入眠,两腿酸乏无力,体质消瘦,舌红无苔,脉象弦长,经市内几家医院检查仍诊断不明,曾服中药数十剂,药偏凉即腹泻,偏温即咽干口燥,皆无一效,审脉论证,当属肾阴亏耗,相火妄动之证,宜滋肾阴清相火之剂。龟板25 克、生地20 克、知母15 克、黄柏15 克、枸杞子20克、牛膝15 克、玄参20 克、女贞子20 克、菟丝子15 克、甘草10克,水煎服。1月28日复诊:服药 6 剂,少腹灼热大减,自述为半年来从未有之现象,唯稍有腹泻,于上方加生山药20 克。少腹灼热完全消除,两下肢亦较前有力,前方加石斛20 克,继服 6 剂而愈。
按:本案即以大补阴丸增味主治,原方为滋阴降火之代表方,一面用地黄、龟板以补肾滋阴,一面用知柏以清相火,在此基础上加枸杞、女贞子、菟丝子以襄助补肾之功,用玄参以清无名之火,服药20 余剂,久治不愈之少腹灼热,竟而痊除。 欢迎关注行之医话微信公众号 近贤冉雪峰氏盛赞大补阴丸有平火、敛火、镇火、摄火之功,谓:“虚劳阴气渐竭,燥火燔灼,烦躁身热,阴愈伤则热愈炽,热愈炽则阴愈伤,此际用六味等补水水不能遽生,以生脉等保津,津不能终保,唯此方为宜”。本案虽非虚劳,但阴虚火旺病机相同,故以之治疗而取效。
六、从肾以治咽痛
足少阴之脉循喉咙通舌本,故《伤寒论》将咽痛列入少阴篇。但喉痛有寒热虚实之别,属于热证实证,人皆知之,固不待言。属于虚证寒证则多易忽略,实际于临证中并非罕见,先贤赵养葵谓:“少阴之火,直如飞马,逆冲而上,到此咽喉紧锁处,郁结而不得舒,故或肿或痛也”。赵氏所谓少阴之火,乃阴虚内热,盖由肾水不足,相火无制而上炎,其证多表现为口干面赤,痰涎上涌,脉见虚数,可用左归饮或麦味地黄丸之类,滋肾水以制阳光,亦有格阳之喉痹,由于元阳亏损,无根之火上客于咽喉,多由房劳无度,上热下寒,兼见腰膝酸软,倦怠乏力,脉象沉微,或弦滑无力,可用八味肾气丸、镇阴煎,补肾摄纳,引火归元。
例八:邓某,男,36 岁,干部,1985 年9 月 3 日初诊。咽痛数年不愈,经五官科检查诊断为慢性咽炎,用抗炎药治疗无效。咽痛伴干涩,局部经常充血有水肿,倦怠乏力,精力不振,腰酸痛,性生活后诸证均加重,六脉浮,重按无力,舌淡红。此属肾阴亏耗,虚火上炎之证,宜滋肾阴降虚火之剂。熟地30 克、山萸15克、山药20 克、丹皮15 克、茯苓15 克、泽泻 5 克、麦冬15 克、五味15 克、玄参20 克、杞子20 克。服20 剂,咽痛完全消除,干涩感大减,腰已不痛,脉象转沉有力。继服10 剂,咽未痛,局部红肿俱退,稍有干涩,腰已无酸痛,精力转佳,食欲增,体重增3.5 公斤,脉沉有力。继以上方增减,熟地30 克、山萸15 克、山药20 克、丹皮15 克、寸冬15 克、菟丝子15 克、沙参15 克、花粉15 克、五味15 克、女贞子15 克、玄参15 克、杞子15 克、甘草10 克。服药20 剂,诸证悉除,一如常人,脉沉而稍滑,嘱停药观察。
例九:程某,男,47 岁,干部,1984 年8 月19 日初诊。咽痛1 年余,咽峡部有溃疡灶,旧愈新生,不断出现,经年不愈,吞咽及发音皆痛,历经咽喉专科治疗及服中药清咽解毒之剂,皆未收效,来门诊求治。诊其脉浮软无力,两尺尤弱,咽峡部赤烂,舌淡红,口和多涎,身倦下肢乏力,脉证合参,当属肾元不足,龙火上燔,格阳喉痹证。宜补肾引火归元法。熟地40 克、山萸20 克、山药20 克、泽泻15 克、茯苓15 克、丹皮15 克、肉桂7 克、附子7克、牛膝15 克、甘草10 克,水煎冷服6 剂,咽痛减轻,咽部溃疡灶周围似见收敛,继服药10 剂,溃疡面愈合,未见有新的溃疡灶出现,自述为 1 年来罕见之现象,脉象浮而有缓象,口涎减少,继用上方加枸杞子20 克,服药20 剂,咽未痛,未见有溃疡灶出现,全身有力,脉象左右弦缓,此肾元复,龙火敛之兆,继服10 剂诸症皆愈,遂停药。远期观察未见复发。
按:此案即张介宾氏所谓之格阳喉痹,其病机为“火不归元”,无根之火客于咽喉所致。笔者诊其脉浮而无力,两尺弱,身倦乏力,结合以前服寒凉药无效,因而辨证为虚火上扰之喉痹。张氏谓此证本为伤阴而起,又服苦寒之属,以致寒盛于下而格阳于上,使病情更为加剧,因予八味肾气汤合镇阴煎冷服,以补肾摄纳引火归元而安。
七、滋肾固摄清火以治血崩
《素问·阴阳别论》谓:“阴虚阳搏谓之崩”。马莳谓:“心脉既虚,阴血已损,寸脉搏击,虚火愈炽,谓之曰崩,盖火迫而妄行也”。此火乃虚火非实火也,一面阴血损,一面虚火旺,前者为病之本,后者乃病之标,但由阴血损导致火旺,反过来由火旺更促进阴血之妄行外溢,临证中此类崩漏并非罕见,必须滋补肾阴为主以治本,辅以清热以治标,则血得安而溢止。傅青主论年老经水复行,谓此证“乃肝不藏脾不统”, 欢迎关注行之医话微信公众号 但根源却在于肾,他说“非精过泄而动命门之火,即气郁甚而发龙雷之炎,二火交发而血乃奔矣”。傅氏所谓之二火,亦皆指虚火,其本乃肾阴亏耗,故在安老汤一方中指出,本方“尤妙在大补肾水,水足而肝气自舒,肝舒而脾自保养,肝藏之而脾统之,又安有泄漏者,又何虑其血崩哉”。张介宾之保阴煎,用生地黄滋补肾水,黄芩、黄柏清相火,治水亏火旺,经水过多之症,亦源于阴虚阳亢而立方。
例十:姜某,女,52 岁,退休职工,1985 年 5 月 2 日初诊,近2 个月来月经量甚多不止,曾入某医院住院,用黄体酮及止血药等治疗无好转。呈贫血状态,血红蛋白82g/L,面色萎黄,心悸气短,尾闾骨部酸痛,痛则出血较多,不敢活动,稍动则血量增多,阵心烦发热,口干苦不欲食,舌苔白干,脉象浮大,按之空豁,此属肾阴亏耗,肝火上燔,营血不得潜藏之证。宜补肾摄纳,清肝热止血法。熟地30 克、山萸20 克、党参20 克、煅龙骨20 克、煅牡蛎20 克、白芍25 克、海螵蛸20 克、酒芩15 克、丹皮15 克、焦栀15 克、棕炭20 克、甘草15 克。服上方15 剂,自述服 2 剂血即止,继服全身较有力,心烦亦减,但活动后有米泔水样分泌物,尾闾部仍酸楚,脉浮大而见收敛之象,此肾阴渐复,肝火稍清,宜继服用上方加山药25 克、芡实15 克以健脾固摄,服药6 剂,未见出血,米泔水样分泌物已无,仍腰痛,全身酸楚,心悸怔忡,气短心烦,脉象仍较大但有缓象,病人不敢活动,惧血复来,继以滋补肾阴之剂以资巩固。熟地30 克、山药20 克、山萸20 克、枸杞子15克、茯苓15 克、党参20 克、当归20 克、杜仲15 克、丹皮15 克、菟丝子15 克。服上方20 剂,诸症消除,月经未见,全身有力,腰及尾闾部亦无酸痛,血红蛋白上升至11 克,病人面色红润,行动自如,一如常人。远期随访已痊愈。
按:此案崩漏日久,肾阴营血亏耗,乙癸同源,水不涵木,则肝阳亢而血不潜藏故出血不止,尾闾部为督脉所司,与肾脉相通,酸痛下血乃肾阴亏耗无以固摄,督脉失养所致。方用熟地黄、山茱萸大补肾阴以充督涵木,白芍药敛阴柔肝以和营,龙牡、海蛸、棕炭收敛固摄以止血,然热不除则血难止,故佐以牡丹皮、酒芩、焦栀子以凉肝清热,药仅二剂血即止,诸症随之消除,脉象由大而豁转为弦而缓,“阴平阳秘”从而痊愈。
八、补肾助阳,固摄滋液,以治肾消
消渴病分为上中下消,包括现代医学糖尿病、尿崩症。其病机有寒、热、虚、实之别,下消又名肾消,病位在肾,多为肾阳式微,命火不足,水不化津,是以口渴多饮,饮一溲一,或饮一溲二。赵养葵论本病病机为“水火偏胜,津液枯槁,以致龙雷之火上炎,熬煎既久,肠胃合消,五脏干燥……,故治消之法,无分上中下,先治肾为急……”。因此治疗下消,必须从肾论治,审其属肾阴虚者,当以大补肾阴为主,如属肾阳衰者,应从温阳固摄法中图之。《金匮要略》肾气丸治饮水一斗,小便一斗即指此类证。楼英《医学纲目》曰:“下消者谓之肾消;肾消者饮一溲二,……筋骨血脉无津液以养之,故其病焦干也”。饮一溲一或饮一溲二,方书谓溲如膏脂,多属糖尿病之重者。尿崩则小便如清水,尿比重低,身体羸瘦,皮肤干燥呈脱水状,皆属祖国医学“消渴”、“消瘅”范畴。
例十一:杨某,女,13 岁,学生,1979 年10 月25 日初诊。体素弱,2 个月来口渴,嗣后口渴加重,狂渴引饮,每日饮水量需10保温瓶,小便量与饮水量相等,饮一溲一,尿色清白,经哈市某医院检查,尿比重为0.004,尿糖(-),脑造影蝶鞍大小正常,未见破坏及增生,诊断为尿崩症,来本院门诊治疗,如上述症状,形体消瘦,舌质红苔干黄,脉象沉弱。辨证为肾阳式微,不能蒸化,津不上升故口渴引饮;肾阳式微,关门不固,故小便频多。当以补肾助阳,固摄滋液法治疗。菟丝子15 克、五味子15 克、益智仁15 克、煅龙骨20 克、煅牡蛎20 克、寸冬15 克、附子10 克、熟地20 克、茯苓15 克、甘草 5 克、石莲子15 克。服上方8 剂,饮水减少,每日饮水量最多为2保温瓶,小便量亦随之减少,全身稍有力,头微痛,舌边赤苔黄稍润,脉沉细,宜前方增减治疗。菟丝子15 克、五味子15 克、益智仁15 克、生山药20 克、花粉15克、熟地20 克、附子10 克、茯苓15 克、煅龙骨20 克、煅牡蛎20克、寸冬15 克、肉桂 5 克、石莲子15 克、甘草 5 克。服上方10剂,每日饮水量减至1保温瓶,尿量亦相应大减,食欲睡眠均好转,但仍消瘦头稍痛,宜前方增减。菟丝子15 克、五味子15 克、天冬15 克、山药30 克、故纸10 克、沙参15 克、益智仁10 克、花粉20 克、附子10 克、肉桂5 克、茯苓15 克、覆盆子10 克、熟地15 克、甘草10 克。服药20 剂,饮水量控制在每清晨3 ~ 5 茶杯,排尿次数及尿量明显减少,尿量一昼夜1000 毫升左右,饭量增加,体重增加2.5公斤,精神及体力均有恢复,有时休息不好则饮水量及小便稍增,休息即恢复。自述服后方效果尤为明显,嘱继服若干剂以善后,距今已 6 年未见复发,完全治愈。
按:本病现代医学谓下丘脑部脑垂体机能减退,抗利尿激素分泌过少,尿量增多,形成脱水,故狂渴引饮,身体消瘦,古人谓饮一溲一,饮一溲二,因此可知尿多为本病之症结,治疗的焦点在于多尿。张介宾说:“阳不化气,则水精不布,水不得火,则有降无升,所以直入膀胱而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不足,火亏于下之消症也”。由此可知,本病之病机为命火式微,水津不能四布,肾关不固,故多尿狂渴而日趋羸瘦,治法当以温肾助阳固摄为主,如附子、肉桂、益智、菟丝子、熟地、山药、龙骨、牡蛎等,肺为水之上源,多尿液脱则肺燥热,故又佐以五味子、麦门冬、天花粉、北沙参以润肺滋液。服药40 剂,多尿与口渴诸症皆除,食纳增加,体重亦增,精神恢复正常,疗效较为理想,远期随访已痊愈。
九、滋阴补肾,治肠结便秘
肠结便秘属实者居多,属虚者亦非鲜见,倘辨证不清攻下误投,必致虚虚之弊,肾司二便,肾阴亏耗,则出现肠结便秘,尤多见于老年人,肠中津液不足者。陈士铎在《石室秘录》中谓:“肾水不足则大肠细小,水不足以润之,故肠细而干涸,肠即细小,则饮食入胃不能下行,必反而上吐……”。陈氏立生阴开结汤滋补其阴,“使阴生而火息,阴旺则肠宽”。方用熟地60 克,元参、当归各30 克,生地、牛膝、麦冬、山茱萸、肉苁蓉各15 克。一连数剂,肠结可开,粪即不如羊屎矣……。笔者宗其意治疗便秘属肾阴亏者颇效。
例十二:王某,女,57 岁,干部,1985 年8 月16 日初诊。大便秘结二年余,须用酚酞及甘油栓始能排便,否则数日不行,腹胀满,口干臭,凡清热开郁泻下之剂,服药大便即通,药停即便闭如初,食纳日减,体日羸瘦,脉象沉滑,舌质红苔燥。辨证为肾阴不足,肠失濡润,以致无水舟停,宜大补肾阴,滋燥润肠法。生地30 克、熟地20 克、麦冬20 克、玄参20 克、杞子20 克、肉苁蓉20 克、当归20 克、知母15 克、玉竹20 克,6 剂。服药后矢气频频,大便日 1 ~ 2 次,始如羊矢状,继而奇臭,量较多,腹胀随之全消,食纳增加,继服上方10 剂,大便每日能保持1 次,腹部舒适,食纳佳,从而痊愈。
按:本案即属肾阴亏耗,肠失濡润之便秘,切忌苦寒攻下之剂,以重伤其阴,生熟地黄为必用之品,笔者屡用之以奏效,然必量稍大方能收功。
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