经方之路第15期

1.用大柴胡汤合栀子厚朴汤治疗老年肺部感染，是我这几年积累的经验。张仲景本用大柴胡汤治疗“按之心下满痛”的宿食病，也治疗“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者”以及“呕不止，心下急，郁郁微烦者”。栀子厚朴汤治疗“心烦腹满，卧起不安”者。“按之心下满痛”，是指医生用手按压上腹部以及两肋下有明显的抵抗感，患者常有胀满感及疼痛感。

这一指证不仅在胆囊胰腺以及上消化道疾病中可见，而且，呼吸道疾病也常见，特别是肺部感染以及支气管哮喘。此外，两肋下硬满，按之有明显的抵抗感。“郁郁微烦”“心烦”“卧起不安”是精神症状，许多肺部感染患者多有烦躁、谵妄、意识模糊等。“往来寒热”是发热持续。据此，大柴胡汤和栀子厚朴汤用于肺部感染也有经典的依据。

临床发现，许多肺部感染患者，大多伴有胃反流，特别是老年人和昏迷患者，反流常常导致吸入性肺炎，从而导致肺部感染反复难愈。而大柴胡汤是传统的反流抑制剂，所谓的通里攻下，就是这个意思。据我经验，大柴胡汤对反流性胃炎、胰腺炎、胆石症、便秘等均有很好的疗效，所以，对老年人来说，控制上消化道的反流，有利于控制肺部感染。

当然，也不能将大柴胡汤的抑制反流视为治疗肺部感染的机理。大柴胡汤中的柴胡、黄芩，有良好的退热抗炎作用，也不能忽略。栀子除烦，特别对胸中窒闷者最有效果。配合大黄、黄芩，可以清解胸膈中的郁热，是我治疗老年肺部感染的常用合方。

为何加连翘？连翘也是清热除烦的要药，温病家擅用，治疗热在胸膈，烦热有汗者。据我经验，连翘用于肺部感染发热，量要大，大量连翘与大量柴胡配伍，退热迅速，但大多伴有发汗。

如：柴胡30克、黄芩10克、姜半夏15克、枳壳30克、白芍20克、制大黄10克、厚朴15克、栀子15克、连翘60克、干姜3克、红枣15克。嘱取两剂，每剂煎取600毫升，一天内分3-4次服用。

2.桂枝茯苓丸善于消解少腹腰腿瘀血。女人痛经、漏下、闭经、不孕者，男人便秘、腰痛、前列腺增生、下肢浮肿、脚痛等，都可用此方。加大黄、怀牛膝更佳。大黄、桂枝、桃仁，为活血化瘀的经典组合，犹如桃园三结义，能通调血脉，清除淤积。牛膝利腰膝，能通经活血，并治少腹痛。前人所牛膝能引药下行，是否能如此不好说，但牛膝的作用部位在下肢，倒是明显的。而且，牛膝能治大肚子。先前治疗一中年男子，腹大如怀八月胎儿，外号大肚子。用大量牛膝后明显松快缩小。

桂枝茯苓丸加大黄、牛膝，我常用于各种血栓性疾病。X老就是下肢静脉血栓可能，如不加治疗，瘀血冲胸，也会酿成大祸。

1.论活血化淤的功效，活血药与非活血药的分别是高低之差，而不是有无之分。例如虫类活血作用最强，桃仁、牡丹等次之，桂枝、芍药等再次之，也就是非活血药也有活血功效。药理研究也证实大部分药草都有抗血拴等作用。

2.荆芥连翘汤是四逆散与温清饮的合方再加疏散风热药（荆芥、防风、连翘、薄荷、桔梗、白芷），常用于柴胡体质而出现郁热似火之证。日本人用荆芥连翘汤把“皮肤浅黑”作为方证指征。

从临床上总结出，皮肤浅黑多为湿热、瘀血、水饮三种情况的征象。湿热者多为面有油光而润，而瘀血者多是皮肤干燥而枯……”运用荆芥连翘汤时除了皮肤浅黑或皮肤暗黄的火柴胡者外，还有肤色不黑甚至皮肤白晰，唇/咽暗/红的热性体质者，疗效甚佳！也有颜面皮肤淡黄的湿热病症者。

关于皮肤浅黑

皮肤浅黑者，临证所见与湿热相关者最多，多为年轻人，其人或为痤疮、或为口腔溃疡、或为过敏性皮肤疾病、或为育龄期妇科炎症等，此为皮肤浅黑而有光泽，临证常使用清热利湿方（如荆芥连翘汤、猪苓汤合栀子柏皮汤加味等）后，可有黑气退却，脸色转白者。

皮肤浅黑，特别是有两目暗黑，皮肤粗糙，毛孔比较粗大者，多见于瘀血体质患者中，如桂枝茯苓丸、八味活血汤、大黄蛰虫丸等体质多见。

皮肤浅黑与水饮有关的经验从刘渡舟先生而来，他在用小青龙汤时有经验说：小青龙证，为水寒射肺，或寒饮内伏。寒饮为阴邪，必羁縻阳气，而使心胸之阳不温，如是则荣卫之行涩，而不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们管它叫做“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们管它叫做“水环”；或者，在患者的额头、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们管它叫“水斑”。《近代名老中医经验集-刘渡舟论伤寒》

关于荆芥连翘汤的体质描述：形体中等或偏瘦，或浅黑色，或白里透红，有油光。目睛易充血或多眵，唇红，咽喉红，入冬手足易冷，怕热，易口腔溃疡或鼻衄，皮肤易过敏，易发痤疮，疮体多色红而有脓。腹肌较紧。女性多月经粘稠而有血块，易有宫颈炎、阴道炎、宫颈糜烂、输卵管不通等妇科疾病。易烦躁、焦虑或抑郁。以年轻人多见。

其病机定为血热，血燥，血瘀。而荆芥连翘汤则是在温清饮的基础上加减用于皮肤粘膜疾病的专方，痤疮带脓头也是本方证的特点。

4.对病用方药是有效、对体质用方药是安全的。针对具体的人来说，体质是复合的，不是单一。

5.麻黄体质者毛多，头发浓密，长胸毛，腿毛厚，如韩国影星张东健。从传统中医角度解释，麻黄体质是寒湿之体质，而寒湿不正是森林土壤吗？体格壮实，但头发稀少的一类人，民间常说是聪明透顶，所以把头发顶掉了。传统中医的理论解释大概就是燥热不生血，而发为血之余。

6.临床经常碰得到热天怕热而冷天又特别怕冷对温度较敏感的脆弱者，女性偏多些。

总结的柴胡体质和桂枝体质的人就可表现这样。

7.治忧郁证可用柴胡加龙牡汤，温胆汤，八味活血汤，八味解郁汤，血府逐瘀汤，逍遥丸，栀子厚朴汤，甘麦大枣汤，百合地黄汤，葛根汤，麻黄附子细辛汤，四逆汤，真武汤，两仙汤等。我用黄师法不加减是为了试它的可靠性、可重复性、还有缺点。

个人认为此病初起多属少阳阳明（多见于焦虑证）与少阳太阴病（忧郁症多见），传变为少阳少阴病。柴胡加龙牡汤为少阳阳明太阴合病方，它的优点为早期或轻的忧郁证效果明显，如二案，但它的缺点是温化太阴和化痰力道不够，又没有温肾和益肾的作用，所以一案是有效的，但还不够力道，所以临床得合方，如合方温胆汤、两仙汤等。需要进一步研究。

8.求诊的目的或主诉是“剧烈恶心、呕吐”，此时不当拘泥于体质，而应着重于对病、对证、甚至是对症。所用60克连翘亦是止呕之设!

9.返酸、嗳气、肠鸣皆为上冲；

经验：对病久、体瘦、热像不明显者常加桂使得疗效提速、提高！

10.体质有生理体质、有病理体质；体质是一种个性生命状态，是一种偏离理想生命状态模式的状态，而这一状态可以是健康态！

“桂枝体质”：患者肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。多见于循环系统疾病、消化道疾病、营养不良患者

比较简单的办法，有一句话，白面书生者就是。所谓面如冠玉，即面白而有油光，一般长脸比较多。全身皮肤也比较白，比较瘦，没有厚肚皮，这种白是很健康的白绝不是苍白。

比如节目主持人撒贝宁，明星，陈冠希，何润东，都是桂枝体质。

患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。多见于精神神经系统疾病、免疫系统疾病、呼吸系统疾病、胆道疾病患者。

小柴胡体质也是瘦者多，比较简单的方法，也有一句话，面黄肌瘦，瘦而黄黑者多是，皮肤有灰尘一样比较干燥，但脸型一般略方，而有尖下颏

比如我们走路，一抬头，看见一个人，瘦瘦的，脸上皮肤黄黑色的，那就是柴胡体质

桂枝体质和小柴胡同存一体比较多见，一个瘦人，脸上皮肤黄白色就是桂枝小柴胡的复合体。

11.整体壮实，肤色较白而鼻翼2边毛孔粗大者，说的这个肤白，毛孔粗大，可能是葛根汤证，肤白的葛根汤证不属于麻黄体质的，属于桂枝麻黄的结合体。