临床考察“桂枝去桂加茯苓白术汤证”

——兼介绍千叶古方学派系统

平崎能郎

（日本）千叶大学大学院医学研究院

桂枝去桂加茯苓白术汤，为出典于《伤寒论》之方剂，关于本方将桂枝汤之君药“桂枝”除去之说，自古以来疑义丛生，议论纷纭。然而，藤平健重新证实其临床效果之后，诸多临床病例相继见于报导。

笔者临床应用此方获得效果，因而确信这是一个具有实用配伍意义的方剂，故试举病例说明之。“去桂枝”之目的在于减弱发表之力，增强逐水之功。桂枝之药性，具有提升生理性正气，及使病理性逆而上行之气下降之双向作用。试用一元论观点说明这种结构机制。并且通过此项研究、考察得出结论：即本方证所表现的气逆及疑似表证，是由于水饮内停，导致升降出入失常而造成的机能障碍。

千叶古方学派藤平健曾提出“热之替代现象”，小仓重成提倡为“潜证”，并提醒临床上运用经方之际，对于这种极易造成误诊之病状，当倍加注意。本方证亦见有同样现象，临床上值得重视。

绪言：

桂枝去桂加茯苓白术汤，为出典于《伤寒论》之方剂，本条文云“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。对于本方剂将桂枝汤中君药“桂枝”除去，历来疑义丛生，论议纷纭。然而，藤平健重新证实其临床效果之后，诸多临床病例相继见于报导。可以说，这是一个具有实用配伍意义的方剂。笔者将临床上运用此方获得疗效之病例汇报如下。并以桂枝究竟具有升气或降气，及桂枝去桂加茯苓白术汤中出现气逆、疑似表证的机理等为重点，试作考察。

症例：

女性，55岁。主诉水样下痢，头痛。素体脾胃虚弱，胃部常有胀满感。X年10月26日，无特殊诱因而出现下痢，翌日晨始发热39℃，颞颥至前头部剧烈疼痛。

病人因下痢就诊。以头痛，心下痞硬为辩证要点，处方桂枝人参汤颗粒剂，并于门诊实施补液治疗，但症状未见改善，却出现频繁水样下痢。两日后，仍发热，每隔20分钟必须入厕，持续水样便。据查有强烈的炎症反应（CRP 20.1mg/dl）而住院治疗。

住院体查：

身高3975px 体重54Kg 血压130/70mmHg 心跳88/分 体温37.7℃

头颈部：未见异常 胸部：未见异常 腹部：心窝部压痛 肠鸣音：亢进

四肢浮肿：阴性

自觉症状：水样下痢、腹痛、倦怠感、恶心、食欲不振、心下部不适、头痛、项背僵硬，虽有小便不利，但无口渴，无恶寒恶风。

他觉症状：体表无汗。面色青白、脉浮弦，力度中等。舌质正常，无胖大及齿痕，干燥微黄白苔。腹力中等，腹直肌挛急，心下痞硬。

检查所见电解质异常、炎症反应阳性。对于此炎症反应加以分析，初诊时以发热、剧烈头痛及下痢为主证就诊，投用“桂枝人参汤”，观察预后。此时诸症状恶化，其２日后CRP上升，自1.6激增至20。。肠内气体充盈，便培养未见致病菌，考虑为病毒感染。

临床处置后体温曾升至39℃以上，由于住院前使用消炎镇痛剂，下降至37.7℃。但仍见频繁下痢及高度炎症反应。根据所见苔白微黄、心下痞硬，改用“半夏泻心汤”颗粒剂，但服药后立即呕吐，故重新辨证。

以颞颥至前头部剧烈疼痛，住院前后骤然出现项强，心下痞硬，无汗，尿量减少等倾向为辩证要点，遂考虑为“桂枝去桂加茯苓白术汤证”，汤药组成（芍药6g、大枣6g、甘草4g、生姜1.3ｇ、白术6ｇ、茯苓6ｇ）日分4服，辅助补液。如此治疗后，小便渐出，头痛项强有所改善，恶心好转可进食。下痢次数由住院时20分钟一次，致使夜间难以入睡状态，翌日延长至30分钟一次，夜间仅入厕两次，得以入眠。第三天症状进一步改善，上午下痢两次。住院翌日，电解质异常有所改善，CRP由住院时20.1mg/dl于翌日（约18小时后）降至10.6mg/dl，第三天（约42小时后）明显改善，迅速降至4.4mg/dl，出院。

出院后，患者希望服用中成药，处方“猪苓汤”颗粒剂。出院后不久下痢症状改善，大便正常，CRP转为阴性。

另外，从结果上分析，虽然属于病毒感染，但住院前亦不可否认细菌性肠炎的可能性，因有严重的炎症反应，故并用抗生素。

考察：

将桂枝汤之君药桂枝除去之方剂，其存在意义自古即遭质疑，众议纷纭。成无己《注解伤寒论》云“与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便”，无视“去桂”而解释原文。又吴谦《医宗金鉴》云“去桂枝应以去芍药为是”，认为将芍药误为桂枝（2）。日本江户时代后期的古方派代表人物之一尾台榕堂，亦于《类聚方广义》眉头注云“去桂二字可疑”（3）。

藤平健于1972年报告了本处方的有效病例。具体介绍如下：

25岁女性，感冒一周，发热不退。卧床不起，高热，面赤，无汗，项背强，脉浮数，脉管紧张度中等。

投用葛根汤，无效。后每二日往诊一次，或投用桂麻各半汤，或桂二越婢一汤，或柴胡桂枝汤等，数度变化方剂。尽管如此，仍早上热度稍退，傍晚体温升至38.9℃，丝毫不见好转征兆，茫然不知所措地渡过三周。

再次仔细诊察，发现心窝部颇膨胀，亦有压痛。自诉后颈部一直掣痛，虽身有热，但汗出少，心下有振水音。

此时猛然想到，或许这正是所谓桂枝去桂加茯苓白术汤证，于是立刻煎药使服之，此药确实见效。持续三周不退的高热，亦于翌日开始减退。数日后恢复健康，并能够工作。

此病例一经报导，临床诸多报告陆续刊载。

笔者通过上述有效病例，确信这是一个具有实用配伍意义的方剂。江户时代医家中西深斋于《伤寒论辩证》叙述病因病机云“今表证之未解，而心下满微痛之果因小便不利，则并其无汗，水将渐凑于内，……若伍之以桂，则苓术之力为彼所率，不专于内。不专于内则远乎制水……”。去桂枝是提高药效，能够更彻底地分消蓄积体内之水毒（5）。又奥田谦三《伤寒论讲义》表述了同样见解，云“此方不事解肌，而主逐水。是本方去桂枝加苓术，以弱散表之力，强逐水作用之所以也”。就是说，若用桂枝则使药力向上向外分散，反而阻碍利水作用难以充分发挥。对于含有桂枝的利水剂五苓散的鉴别，唐容川《伤寒论浅治补正》中云“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术以行太阳之水，水下行则气自外达而头痛、发热等症自然解散”，俨然以去桂枝作为本方之特征。对于诸家解释，虽然仍有争议之处，但是，既然临床上有实际效果，应当以去桂为妥。

再者，在讨论去桂枝是否妥当之前，首先应当考察桂枝的功能。桂枝属解表发散药，但是据其发散性推断，当具有引气上升作用。实际上，张璐《本草逢原》曾指出“桂枝上行而散表，透达营卫，故能解肌。”另外，日本江户时代后期，折衷派医师浅田宗伯《古方药议》云“桂枝味辛，温，能上行发泄，透达气血，故可解肌表之邪气”。一方，古方派中兴之祖吉益东洞《药征》亦云“桂枝主治冲逆”。即强调桂枝有降气作用。以上皆以《伤寒论》为主体，经考证所得出桂枝的功能。

桂枝所具有的“升气”与“降气”两种作用，一见似乎是相互矛盾的。可是江部洋一郎所著《经方医学》，将升降气机的概念，以一元化学说加以解说。逆气自病理性径路，由胃或肾向上升发，而桂枝由生理性径路提升气机，其结果使病理性径路的逆气降下。

即太阳病因误治，导致体表卫气郁滞，本应自内向外、向上沿着生理性径路流动的气，不能通畅运转。因此，被阻遏的气，窜入病理的径路冲向上方。桂枝促进自内向外、向上气之流动，其结果是对于受阻遏的气起到减压作用，将病理径路逆而上行的气降下。一见，相互矛盾的桂枝功能，用生理性径路及病理性径路，来兵分两路地考虑气的运行，即可实现一元化的说明。

实际上，《神农本草经》“牡桂”条云“治上气咳逆，结气，喉痹，吐呕。利关节，补中益气，久服通神，轻身，不老”。将降气的“治上气”作用，和升气的“益气”作用一并记述。又，张锡纯《医学衷中参西录》中“能升大气，即胸之宗气。降逆气，如冲气、肝气上冲之类”，亦将双向效能同时记述。

言归正传，讨论桂枝去桂加茯苓白术汤。以我的经验病例而言，在诉说项强之前，有前额部剧烈疼痛症状。又藤平病例，亦有颜面烘热。诸如此类症状，皆应该认为气逆所致。那么，为何没有桂枝的桂枝去桂加茯苓白术汤，可以使气下降呢？首先检索《伤寒论》中，是否用不含桂枝的方剂治疗逆气。最先发现了瓜蒂散，“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散”。即胸中有寒（寒亦作痰），则气逆上冲。可以认为，因胸中有寒痰，妨碍生理性气运行不畅，气机阻遏，病理性气逆上冲。此外，《少阴病篇》通脉四逆汤条文，“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。此“面色赤”，亦由气上逆所致，又称戴阳证、格阳证，因寒邪阻隔阳气，阳气浮越于上所致。

另外，《厥阴病》提纲证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止”，记述了气逆症状。即里有寒邪，妨碍了生理性气之正常运行，导致气机升降失调，于是遭受阻遏之气，窜入病理性径路上冲。总而言之，若阻碍生理性气机运行的寒痰或里寒存在的话，就会发生气逆。这种情况下，不用桂枝，而消除寒痰或里寒等，就会达到治疗目的。

那么，桂枝去桂加茯苓白术汤证，究竟如何呢？至此，笔者不过设立一种假说而已，一直在考虑是否有一种可能性，即妨碍生理性气机运行的里之水毒，使气机困阻，被壅遏的气沿病理径路上冲。又生理性气不得巡行于表，故出现了脉浮、发热、肩凝等疑似表证。

其次，将桂枝去桂加茯苓白术汤中的“热之替代现象”及“潜证”作对比讨论。

首先，介绍笔者所属的千叶古方学派。日本江户中期，兴起了以热心研究《伤寒论》、《金匱要略》为主体的学派，即“古方派”。近似于中国的经方学派。。奥田谦藏(1884-1961)之祖父，即吉益东洞门生。而由奥田谦藏亲自指导的弟子，有藤平健(1914-1997)及小仓重成(1916-1988)二氏。继其后，深受二氏学术熏陶的、富山医科药科大学和汉诊疗部的创建者寺泽捷年(1944-)承前启后，笔者亦为其门生之一。

千叶古方派代表性人物藤平健的临床发现之一，除上述桂枝去桂加茯苓白术汤证的重新发掘之外，并提出“热之替代现象”之说，为临床家们敲响了警钟。以下列举具体的病例。

“29岁，女性。约1个月前，出现类似像感冒症状，逐渐发热，体温升高不降。中等身材的美女，不显瘦弱。神情冷淡，目光呆滞，倦怠无力的四肢‘啪嗒啪嗒’地甩动。烦热，面部出汗。口渴饮水不止，小便不利，食欲不佳，脉浮大稍弱。舌干湿中等，苔白。腹部稍软，右侧轻度胸胁苦满。辨证为少阳病水毒证，投以五苓散，而脉急剧微弱。”太阳病期的病人，投用太阳病处方，使之出汗，但仍汗出热不解，依然持续发热，不知不觉中演变为少阴病期之虚热。《伤寒论》所云“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩身膶动，振振欲辟地者，真武汤主之。(辨太阳病脉证并治中第六)”之“汗出不解，其人仍发热”就是这种现象。另外，曾有同样经验的大塚敬节(1900-1980)报告病例如下。

“6岁，女儿。发热39度，曾接受近邻医生治疗，未见改善。热度逐渐升高至40度以上，出现谵语。咳声不断，无痰，舌淡湿润苔黄，口不渇，脉浮弱，无食欲。下痢一日1-2次。腹部膨满。投以小柴胡汤两日，无效。改投麻黄汤。3日后往诊，形如死相。水样腹泻失禁，脉浮大弱。体温39.6度，但全身无热感。紧急灌入真武汤，颜色见好，稍有精神。继续服用真武汤，直至痊愈”。

不仅真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，亦如条文所载见有“热之替代现象”。《伤寒论》中亦见有“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”之“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热”。又，所提示的病例，记述了虽见有类似表证症状，但投用含有桂枝的方剂，反而使病情恶化之经过。

基于诸多原因，可以推知，妨碍生理性气运行的里寒及里之水毒，导致体表卫气受阻，造成了疑似表证。同时观察到，若不消除阻遏气机运行的诸多障碍，一味地使用桂皮勉强发表，相反会使病情恶化。能否辨别这种“疑似表证”，将面临究竟是太阳病方剂(桂麻剂)，还是温里或去湿方剂之不同选择。或时与患者生命攸关，故当重视。

再者，小仓重成提倡“潜证”之说。试举病例。

“34岁，女性。20余岁时，诊断为美尼尔综合症。主诉头痛、头晕、目眩、耳鸣、恶心等，前来就诊。面稍赤，脉浮弦弱，舌干微白苔，二便无异常，两腹直肌紧张，右季肋下有抵抗感，故投与柴胡桂枝汤一周，未见改善。疑为潜证，投与茯苓四逆汤合芍药甘草汤之后，主诉症状消失，指尖转温，约一月后停药”。此证一见似为阳证，但投用治疗阳证方剂却无效，而用附子乌头剂反奏效，此正所谓“潜证”。由此可知，桂枝去桂加茯苓白术汤证，即里有潜伏之水毒。而这种类似潜证，临床上亦不容忽视。

结论

桂枝去桂加茯苓白术汤证是临床上之见证。气逆多由里寒或潜伏之水毒所引发，而治疗可不用桂枝。又由于阻遏气机运行之障碍存于内里，导致时而出现疑似表证，临床上应当重视。所谓桂枝去桂加茯苓白术汤证，即投与表证药方无效，遂转为虚热，出现“热之替代现象”。投用桂麻剂无效，疑为虚寒证之同时，应该考虑潜伏水毒之可能性。关于桂枝去桂加茯苓白术汤证，已述私见。然而为何故意除去桂枝汤之君药，却不变更方名。笔者认为，保留桂枝汤方名，或许是为了强调临床上应当给予注意的疑似表证。

后记

《伤寒论》简短文章之字字句句，犹如难解的密码，历代注释，为我们后人传递了诸多信息。笔者深感《伤寒论》中蕴含着人类精粹智慧，具有深奥广博之魅力。今后仍将以微薄之力继续研究。

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