张某。女,42岁,自述双上肢自肘关节一下,麻木, 酸困二年。经输液脉络宁,肌注维生素B1,B12等药后,可以缓解几个月,半月前又麻木,经输液后缓解,体力劳动后 ,现又复发,晚上麻木,酸困,影响睡眠。该病人心宽体胖,饮食正常,舌淡苔薄白,和缓 劝其服用中药治疗,处方以常规治疗麻木套方如下;
黄芪 30克 桂枝10 白芍10 赤芍10 当归15 鸡血藤30桃仁10红花10克,姜枣引 。
服药六副, 轻轻重重, 改弦易辙, 古今录验续命汤。
麻黄10 桂枝 10 石膏10 干姜10 当归10 党参10 杏仁6克,水煎服。
三天后病人复诊,麻木全失。 夜已得酣睡。后经随访,体力劳动后亦不复麻木了。真所谓,病无常形。医无常法 。
《金匮要略》附方所引《古今录验》续命汤,由麻黄、桂枝、人参、甘草、干姜、生石膏、当归、川芎、苦杏仁组成。具有疏通经络、调和营卫、解表祛邪之功效。主治中风痱,身体不能白持,口不能言或拘急不得转侧等症。
【药物组成】 麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草各三两 川芎一两 杏仁四十枚
【煎服方法】 右九味,以水一斗,煮取四升,温服一升,当小汗,薄覆脊,凭几坐,汗出则愈,不汗更服。无所禁,勿当风,并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。
【方剂歌括】 姜归参桂草膏麻,三两均匀切莫差,四十杏仁芎两半,古今录验主风邪。(《金匮方歌括》)
【方义配伍】 功效:扶正驱邪,清热疏风。
功效:方中麻黄、桂枝发散风寒,杏仁、石膏助其宣散外邪;人参、甘草、干姜益气温中,当归,川芎养血通络,俾外邪去,气血足,则风痱自愈。
续命汤意解
《古今录验》续命汤
治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急,不得转侧。
麻黄,桂枝,当归,人参,石膏,干姜,甘草各三两,穹穷一两,杏仁四十枚
右九味,以水一斗,煮取四升,温服一升,当小汗,薄覆脊,凭几坐,汗出则愈,不汗更服,无所禁,勿当风。并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。
此为开合之机受病,不得转枢。
身体不能自收:阳明受病(黄帝曰:人之亸者,何气使然?岐伯日:胃不实则诸脉虚,诸脉虚则筋脉懈情,筋脉懈惰则行阴用力,气不能复,故为亸)
口不能言:少阴受病(心开窍于舌)
冒昧不知痛处:太阴受病(脾为谏议之官,知周出焉)
或拘急,不得转侧:厥阴受病(肝主筋)
治亦从开合同时下手:
麻黄,桂枝:开太阳
石膏,杏仁:合阳明
甘草,干姜:开太阴
当归,穹穷:合厥阴
人参:补五脏虚,除邪气
温服一升,当小汗,薄覆脊,凭几坐,汗出则愈:邪从太阳复出,则病愈。
不汗更服,无所禁,勿当风:当风则阳明又不合。
并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿:亦为开合受病。
古今录验续命汤的运用
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊
张X X,男,36岁,农民,1986年10月24日诊。
病史摘要 患者素来体健,偶感外邪,发热,头痛,体倦,咳嗽。曾间断服用中、西药物,诸症已经缓解,未尝介意。谁知于丑4天前使用压水机抽水时,渐感双下肢酸软、麻木,约4小时后双下肢完全失去知觉(神志清楚),伴小便不通。急送当地县医院。西医抽取脑脊液检查,发现蛋白含量及白细胞增高,遂诊断为“急性脊髓炎”。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物,以及对症治疗;同时配合服中药,曾用过大秦艽汤、三痹汤各3剂,补阳还五汤4剂,疗效不佳。刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪,肌张力缺乏,腱反射消失,不能自动排尿,大便艰涩。
因患者转院困难,家属仅带来病历,要求我室开一方试服。
根据以上病史,中医诊断为“风痱”。予(金匮要略)所载(古今录验)续命汤原方:麻黄9g,桂枝9g,当归9g,潞党参
9g,生石膏9g,干姜9g,生甘草9g,川芎4.5g,杏仁2g。
上方仅服2剂,双下肢即恢复知觉,且能下床行走,大小便亦较通畅。改予八珍汤合补阳还五汤化裁,连服10剂后,康复如常人。
进修生甲 这个案例有点新奇,如不是亲身经历,很难相信。现在病人已康复,我心中的疑团更多。首先是诊断问题,病人未亲自来诊,老师仅凭病历及西医诊断的“急性脊髓炎”,就诊断为中医的“风痱”,我实在不明白此中奥妙何在。
老师 本例诊断为“风痱”,不是没有依据。什么叫风痱?历代中医文献都有记载。如(灵枢,热病篇)说, “痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不堪”。(医学纲目)说,“痱,废也。痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收,故名痱。或偏废或全废,皆曰痱也”。(圣济总录)说, “病痱而废,肉非其肉者,以身体无痛,四肢不收而无所用也”。这些记载说明,古代医家对风痱的认识是一致的:风痱之为病,以突然瘫痪为特征(偏瘫或截瘫),身无痛,多无意识障碍(或仅有轻微意识障碍)。本例患者在劳动时渐感双下肢酸软、麻木,约4小时后双下肢完全失去知觉,但神志清楚,完全符合风痱的发病及症侯特征。这样的突然截瘫,与“脑血管意外”、癔病、风湿、类风湿等疾病引起的瘫痪,是迥然不同的。
进修生甲 风痱的诊断我算明白了。但老师使用那样奇怪的方药,依据是什么呢?
老师 本例用的是(金匮要略)所载(古今录验)续命汤原方。书中记载本方“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”。使用本方的依据是方证对应,即张仲景所创立的“有是证用是方”的原则,只要证侯相符就可大胆使用,不受后世创立的诸种辨证方法的限制。
进修生乙 我一一分析过本方中9味药物的性味功效,实在看不出本方的作用机制。这样的处方,怎么可能迅速治愈截瘫?说得坦率些,这样的高效,是否属于偶然或幸中?
老师 这个问题提得很尖锐。我现在把使用本方治疗风痱的历史背景做一简介,让大家来评议一下是否属于偶然或幸中。
30年代,江尔逊导师初学医时,有唐X,男,年5旬,体丰,嗜酒。一日,闲坐茶馆,忽然四肢痿软,不能自收持,呈弛缓性瘫痪而仆地,但神清语畅。诸医不知何病。江老的业师陈鼎三先生诊之曰:“此病名为风痱,治宜(古今录验)续命汤”。服原方1剂,次日顿愈。那时候,市售食盐为粗制雪花盐,含氯化钡较重,不少人长期食用后,往往突然四肢瘫痪,世人不解其故。陈老亦授以此方,效如桴鼓,活人甚多。
1950年,有乔X,正当盛年,一日,忽然双下肢动弹不得,不痛不痒,卧床不起,急请江老诊治。江老投以此方,服2剂即能下床行走。
1965年8月,江老使用本方配合针刺,抢救成功1例风痱证。患者,男,18岁,患“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”。除了上下肢麻木,不完全瘫痪之外,当时最急迫的是呼吸、吞咽十分困难。西医在抗感染、输液及维生素治疗的同时,不断注射洛贝林、樟脑水并吸氧进行抢救,前后救治6天,患者仍出现阵发性呼吸困难,呈吞咽式呼吸,有气息将停之象,时而瞳孔反射消失, 昏昏似睡,呼之不应,全身深浅反射均缺失。西医遂断其难以救治,多次叮咛家属:命在旦夕。家属亦电告家乡准备后事。但为遂家属要求,以尽人事,才勉邀江老会诊。江老亦投以本方,配合针刺。仅服药1剂,危急之象顿除;守眼5剂,诸症消失。继以调补气血收功。
我们治疗本例风痱,便是师承陈鼎三——江尔逊经验,取得了预期的高效,不存在偶然和幸中的因素。
进修生丙 如此说来,本方治疗的“风痱”,并不限于“急性脊髓炎”一种疾病?
老师 是的。本方治疗的风痱,除了上面提到的急性脊髓炎、氯化钡中毒之外,还有“多发性神经炎”。有一位西医学习江老经验,使用本方治疗了10余例多发性神经炎,疗效亦佳。
学员甲 本方的药物组成奇特,其作用机制很不好理解。不知当年陈鼎三老先生是怎样理解的?
老师 江老当年目睹本方功效,亦大异之,便向陈老请教方解。陈曰:“脾主四肢,四肢瘫痪,病在脾胃。此方石膏、干姜并用,为调理脾胃阴阳而设”。江老又问, “医家都说此方以麻、桂发散外来的风寒,石膏清风化之热,干姜反佐防寒凉之太过。今老师独出心裁处,我仍不明白”。陈老笑曰,“此方有不可思议之妙,非阅历深者不可明也”。江老遂不便继续追问了。
学员甲 江老以后悟出了“不可思议之妙”处了吗?
老师 悟出了。江老解释风痱的基本病机,本于《素问?太阴阳明论》“脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得养也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。
学员乙 但是常识告诉我们,脾胃久虚,四肢才会不得禀水谷之气而痿废,病必起于缓;今风痱起病如此急骤,四肢迅速瘫痪,却也责之脾胃,不是有点牵强附会吗?
老师 看来还得全部推出江老金针度人之处。江老认为,经言“脾病而四肢不用”,不言“脾虚而四肢不用”, “病”字与“虚”字,一宇之差,含糊不得。可惜今之医家大多在“虚”字—仁大做文章,是囿于李东垣脾胃内伤学说。江老指出,脾病而四肢不用至少有两种情形:一是脾胃久虚,四肢渐渐不得禀水谷之气;二是脾胃并非虚弱,却是突然升降失调,风痱就是如此。
学员丙 既然如此,就应调理脾胃,复其升降之权。但方中并无升脾降胃药物,换言之,治法与方药是脱节的。这又当怎样解释?
老师 你所说的“方中并无升脾降胃药物”,大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧?
学员丙 是的。
老师 那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为,治疗风痱,应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥,当以阳药助之使升;胃喜柔润,当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥,守而能散,大具温升宣通之力;石膏辛寒柔润,质重而具沉降之性。本方以此2味为核心,调理脾胃阴阳,使脾长胃降,还其气化之常,四肢可禀水谷之气矣,此治痱之本也。由此看来,若能透析脾胃的生理病理特性,以及干姜\石膏寒热并用的机制,则本方的神妙,便不是不可思议的了。至于方中的参、草、芎、归,乃取八珍汤之半(芎、归组成佛手散,活血力大于补血力)。因风痱虽非脏腑久虚所致,但既已废,便不能禀水谷之气。气不足,血难运,故补气活血,势在必行。方中麻、桂、杏、草,确是麻黄汤。风痱之因于风寒者,麻黄汤可驱之出表;其不因于风寒者,亦可宣畅肺气。“肺主一身之气”,肺气通畅,不仅使经脉运行滑利(肺朝百脉),而且有助于脾胃的升降。况“还魂汤”(麻、杏、草)治疗猝死,古有明训。若拘泥单味药的功效,则很难解释本方的精义。
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