外台秘要:(王叔和)又曰∶夫表和里病,(一作阳盛阴虚)下之而愈,汗之则死。里和表病(一作阳虚阴盛)汗之而愈,下之则死。夫如是则神丹不可以误发(神丹丸在此卷崔氏部中六味者是也)甘遂何可以妄攻。(甘遂者水导散也在第三卷天行狂语部中甘遂等二味者是也,出千金方)表里(一作盛虚)之治,相背千里,吉凶之机,应若影响。然则桂枝下咽,表和即毙(桂枝汤在此卷仲景曰数部中桂枝等五味),承气入胃,里平以亡。若此表里(一作阴阳)虚实之交错,其候至微,发汗吐下之相反,其祸至速,而医术浅狭,为治乃误,使病者陨没,自谓其分。 又凡两感病俱作,治有先后,发表攻里,本自不同,而执迷妄意者,乃云神丹甘遂,合而服之,且解其外,又除其内,言巧似是,于理实违。安危之变,岂可诡哉!夫病发热而恶寒者发于阳;无热而恶寒者发于阴。发于阳者可攻其外;发于阴者宜温其内。发表以桂枝;温里宜四逆。
以上阴阳确指表里。
1、夫阳盛阴虚(外台作表和里病),汗之则死,下之则愈。阳虚阴盛(外台作里和表病),汗之则愈,下之则死。夫如是,则神丹安可以误发,甘遂何可以妄攻!虚盛(外台作表里)之治,相背千里,吉凶之机,应若影响,岂容易哉!况桂枝下咽,阳盛即毙(外台作表和即毙);承气入胃,阴盛以亡(外台作里平以亡)。死生之要,在乎须臾,视身之尽,不暇计日,此阴阳(外台作表里)虚实之交错,其候至微, 发汗吐下之相反,其祸至速。而医术浅狭,懵然不知病源,为治乃误,使病者殒没,自谓其分。至令冤魂塞于冥路,死尸盈于旷野,仁者鉴此,岂不痛欤!
凡两感病俱作,治有先后,发表攻里,本自不同。而执迷用意者,乃云神丹甘遂合而饮之,且解其表,又除其里。言巧似是,其理实违。夫智者之举错也,常审以慎,愚者之动作也,必果而速。安危之变,岂可诡哉!世上之士,但务彼翕习之荣,而莫见此倾危之败,惟明者居然能护其本,近取诸身,夫何远之有焉?
以上阴阳确指表里。
2、太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。[3]
脉之阴阳,阴阳指寸尺脉。阴阳俱(浮)紧,则为伤寒表证。此为辨表里。
3、太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊癎,时瘛疭,若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期。[6]
脉阴阳俱浮,阴阳指寸尺脉。发热恶寒发于表,发热而渴不恶寒,发于里,为温病。
4、病有发热恶寒者,发于阳(表)也;无热恶寒者,发于阴(里)也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七,阴数六故也。[7]
前一、二句阴阳分别指表里。后二句“发于阳,七日愈;发于阴,六日愈”已被下文证伪。“阳数七,阴数六故也”,阴阳奇偶观明文见于《甲乙经》、《灵枢》,晚于东汉,均为六朝作品。且乎“五藏六府”,非阳数奇阴数偶也。
10、病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。[11]
皮肤与骨髓对举,犹表里对举。而骨髓并非是真指骨髓,乃是指里寒。
太阳中风,阳(寸)浮而阴(尺)弱,阳(寸)浮者,热自发,阴(尺)弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。方一。[12]
阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。讲的是脉之寸尺,可以反映表里病机之理,即发热汗出的表现,由于营卫的强弱关系,而非浮、弱对举关系或浮、沉关系,因太阳病寸尺皆浮。而营卫同样指代表里、内外。
太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳(表里)俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。[23]
此阴阳俱虚,指代表里。表虚不可汗,里虚不可吐下。
太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳(表津液)也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。方十四。 [27]
此无阳也,指表卫津液不足,不可发汗过度。
伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳(里津虚温煦不足而恶寒肢厥,补津液以充实达表而厥愈);若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。方十六。[29]
里虚寒里津虚温煦不足而恶寒肢厥挛急,补津液以充实达表而厥愈,是谓复其阳,温里补津液以复其表之津液,而后厥愈,所以复其阳,指的厥愈之表津液恢复。
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚。风则生微热,虚则两胫挛。病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出。附子温经,亡阳(表津液、温煦,卫)故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气(表津液)还,两足当热;胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸;以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。[30]
桂枝加附子汤,少阴中风证,汗出亡阳亡表津液,表虚寒,加附子以补津液充卫固表。而附子温经亡阳故也,指的漏汗亡阳亡失表津。格阳于外是表位的表现。附子之温阳是由内而外。
太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气(表津液)重故也。麻黄汤主之。十六。用前第五方。[46]
阳气重,卫津聚表不散热壅而衄。
二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言,阳气(表)怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。[48]
阳气怫郁不得越:表束汗不出。
凡病,若发汗、若吐、若下,若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。[58]
阴阳自和者:表里(津血)自和无病
(大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。 [59]
下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。[60]
下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。方二十四。[61]
脉沉微主里主虚,无大热,非厥阴之格阳。)
太阳病未解,脉阴阳俱停,一作微。必先振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解。但阴脉微一作尺脉实者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。四十六。用前第三十三方。一云用大柴胡汤。[94]
阳脉微=汗出表解;阴脉实=攻里下之而解;可见阴阳脉分别指表里证。
伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。五十一。用前方。[100]
阳脉涩,阴脉弦;表不足,而里急。所谓血弱气尽腠理开邪气因入结于胁下也。
太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚则至哕,手足躁扰,捻衣摸床;小便利者,其人可治。[111]
两阳相熏灼:表热与外来火劫之热相熏;阳盛则欲衄:表津聚热壅欲衄;阴虚小便难:里津亏则小便难;阴阳俱虚竭,身体则枯燥:表里俱虚,身体干枯。
伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。方六十。[112]
亡阳:津液从表位损失。
病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷。以胃中虚冷,故吐也。[122]
此以发汗,令阳气微:发汗虚其表,而津液从表损失,表虚而导致膈气虚(胃虚)吐逆。
藏结无阳证,不往来寒热,一云寒而不热。其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。[130]
藏结无阳证,不往来寒热,一云寒而不热:无阳证者,无表证也,故不往来寒热或但寒而不热,无热恶寒,发于里也。
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,一作汗出。因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸。方一。[131]
病发于阳,而反下之,热入因作结胸:病在表,不当下而下之,表热入里,因作结胸;病发于阴,而反下之,(一作汗出)因作痞也:里病不当下者,下之痞结于内。
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,一云头痛即眩。胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。大陷胸汤。方二。[134]
阳气内陷,心下因硬,则为结胸:表热内陷,热入因作结胸。
病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。用前第六方。白散亦可服。七。一云与三物小白散。[141]
病在阳,应以汗解之:病在表也。
伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。十四。用前第十方。[148]
阳微结,必有表,复有里:汗出为阳微,心下满、大便硬为结。阳微者,表证汗出;阴结者,不得复有外证,无外证,纯里结。
太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。[153]
心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。方十七。[154]
发汗、复下之,故表里俱虚,阴阳并竭即表里俱虚竭;无阳则阴独:无表证而只有里证,故可用大黄黄连泻心汤。
发汗多,若重发汗者,亡其阳;谵语,脉短者死,脉自和者不死。[211]
发汗多、重发汗、亡其阳,谓汗多亡阳,表位亡失津液。
脉阳微,而汗出少者,为自和(一作如)也;汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝,于里亡津液,大便因硬也。[245]
脉阳微,表病;阳脉实发其汗,表证发汗;发汗多,为阳绝,表津液亡失,导致里津液不足,而大便硬。
脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。[246]
浮脉为阳,主表,芤脉为阴主里,同时也指代营卫;浮芤相搏,表里俱病,胃气里虚生里热耗津,故而表津液也不足,是谓阳绝。也即是解释两种阳绝:一为发汗过多,一为里虚生热耗津而兼表。
伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。[269]
伤寒统指太阳表病,六七日无大热而烦躁,表证已罢而入里。
太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。[274]
阳微者,汗出;阴涩而长者,里气虽不畅而渐盛,汗出而里气渐盛,故为欲愈。
病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。[283]
脉阴阳俱紧为表证伤寒,本不应有汗,反而汗出,为亡阳,即表津液亡失。表津液虚故咽痛,波及里虚故吐利。
少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。[286]
不可发汗者,脉微表虚,亡阳、表津液不足也;阳已虚即表已虚,尺脉弱涩即里虚,表虚不可汗而里虚不可下。
少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。[290]
脉阳微者,表不足,阴浮者,里渐复,故欲愈。
凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。[337]
阴阳气,表里之气也,阴阳表里之气在四肢交汇,故表里不顺接则手足逆冷,见于里病及表或表里俱病,如热厥之阳明病与三阴病。
伤寒,厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。[342]
伤寒每以寒热多少有无为表里之指示,寒热并存时,热多偏表寒多偏里,由表入里,故为病进。
伤寒,六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也。[346]
汗出不止故无阳,表位亡失津液;而有阴,即里证下利而表位汗出不止失津为亡阳,为死证。
下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。[366]
所谓戴阳,即面稍赤,微热下利清谷、微厥,病机是下焦里虚寒,虚热上浮而表现于表位之面部,故曰戴。
问曰:经云:"厥阳独行",何谓也?
师曰:此为有阳无阴,故称厥阳。
无里证而有表证之厥,谓之厥阳独行。
问曰:阳病十八何谓也?
师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。
问曰:阴病十八,何谓也?
师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八,合为九十病;人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中。
阳病即表病;阴病即里病。
百合病见于阴者,以阳法救之;现于阳者,以阴法救之。见阳攻阴,复发其汗,此为逆;见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆。
百合病津亏兼饮虚热,不可汗吐下。见于阴者,即见里病,当温里补津液为阳法;阳变,即向表位发展,当补津液清热透表,是谓阴法;见表证而治里病,然后再发汗,为误治;见里证而攻表,然后用下法,也是误治。
师曰:阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消铄脱肉。
阴气孤绝:里津液极虚;阳气独发:表热少气烦躁、手足热而欲呕。
问曰:血痹病从何得之?
师曰:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口,关上小紧,宜针引阳气,令脉和,紧去则愈。
血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。
血痹阴阳俱微,表里俱虚也;关上小紧,表位中风,针引阳气,导津液达表而解表通痹。
师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。
阳微,表位虚;阴弦,里位急、痛;
邪哭使魂魄不安者,血气少也;血气少者属于心,心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。阴气衰者为癫,阳气衰者为狂。
随神(血)往来谓之魂,并精(气)出入谓之魄,是谓营卫两分。血气少则影响神志,古人归类为影响“心”,血气少则畏而安静等表现,阴气衰少则为里虚血少,阳气衰少则为表虚津亏,别为癫狂。若此皆以血气、魂魄、营卫、表里而论。血少归里病,气少归表病,血少不荣里,气少不荣表,而大脑属表位。
水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人逐痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
麻黄发其阳,发散表位津液。
问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?
师曰:寸口沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉。阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛,医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除。
阳衰之后,即表虚,导致营卫相互影响,而阴盛表示里饮:结寒、上冲,肾气者,水也。用治留饮的下法,冲气没有缓解,病未治愈,故当先治气冲。
师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。
所谓荣卫俱劳,亦表里俱虚之意。如此,阳气不通则身冷,表寒也;阴气不通即骨痛,里寒而痹也。而阳前通、阴前通,分别对应阳气不通、阴气不通。
疸而渴者,其疸难治,疸而不渴者,其疸可治。发于阴部,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也。
发于阴部,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也:发于里病必呕,发于表病则振寒而发热,发热恶寒发于表也。
问曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,何也?师曰:以发其汗,令阳微膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。
发汗导致阳微表虚而至膈气(胃)虚而吐。
产妇郁冒,其脉微弱,不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。
血虚而厥,厥而必冒,冒家必大汗出,所以孤阳上出,指的是头汗出的表位症状。血虚是里病,阳上,为头汗。血虚为亡阴里病,汗出为阳气盛,发生于表位。机体以汗出来达成暂时平衡,故阴阳乃复,既是指血、气(营卫)的平衡,更加是表里和之平衡。
结语:凡病必涉及寒热、营卫、气血虚实等等,必由表里而体现。故伤寒论之阴阳,虽为三阴三阳之类病纲领,但在条文行文之中,却每每指代表里。
20150210
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