三焦与五苓散

五苓散是《伤寒论》中的经典方剂,一般医家认为其所对应的病机是膀胱蓄水证,其实五苓散是一个横贯表里、纵贯三焦的方剂。

首先我们看,五苓散不但治疗膀胱蓄水还解太阳之表,是表里双解之剂。

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。

五苓散方

猪苓十八铢(去皮)泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两(去皮)。右五味,捣为散,以白饮和,服方寸匕,日三服多饮暖水,汗出愈,如法将息。

消渴、小便不利为里证,脉浮为表。“多饮暖水、汗出愈”说明五苓散可以发汗解表。以白饮和之、多饮暖水,正如桂枝汤之啜粥助汗,此为解表。笔者在临床上常常单独用五苓散原方治疗感冒、哮喘、慢性咽炎、慢性支气管炎、湿疹、鼻炎等,基本只需要原方五味药,不必加减,患者即使有咳嗽、咯痰也不必加止咳化痰宣肺等药物,患者常常会汗出而愈。其实五苓散可以治里,可以解表,也可以表里双解。

五苓散治疗膀胱蓄水,膀胱和三焦密切相关,而三焦主水道,故五苓散也是治疗三焦水液代谢不利的要剂。“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,五苓散通治三焦表里之水饮。因此,五苓散可以治疗三焦里证、三焦表证、三焦表里证;可以治疗膀胱里证、膀胱表证、膀胱表里证,以及三焦膀胱合病和上述各种证的排列组合,但它只治疗轻中症而非重症。

那么为何五苓散可以通治三焦、膀胱之病?三焦、膀胱均主水液代谢,五苓散其实是通治了全身水液代谢之障碍。我们先看看《黄帝内经》是怎样描述水液代谢的全过程的饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺逼调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。《素问·经脉别论》

五苓散的选药和配伍几乎覆盖了这一水饮代谢的全程。第一步:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,五苓散中的白术助脾之运化,这是第一步。

第二步:脾气散精,上归于肺。茯苓入脾入肺,助肺脾利水,这是水液代谢第一步和第二步。

第三步:通调水道,下输膀胱。泽泻生于沼泽之边,“逐三焦膀胱停水”(《别录》),“最善渗泄水道”(《本草正义》)。泽泻利水道、膀胱,这是第三步

第四步:水精四布。唯气化才能水精四布、五经并行。桂枝或肉桂通阳化气,气化膀胱三焦之气。《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”气化才能游溢精气,才能通调水道,才能水精四布、五经并行桂枝或肉桂的气化贯穿水液代谢气化的全过程。三焦有水亦有火,桂助三焦之火、太阳之阳以行水液。

第五步:利血中之水。猪苓呈黑褐色,《本草求真》云:“猪苓……然茯苓则入气而上行,此则入血而下降。”茯苓、泽泻利气分之水湿猪苓利血分之水湿。五苓散五味药作用到了《黄帝内经》所说的水液代谢的所有环节,包括气、血、水。五味药可谓丝丝入扣、面面俱到，这正是经方与众不同之处。

五苓散证的病机是以三焦和膀胱为主的全身水液代谢障碍。这样的病机临床表现非常广泛,笔者在门诊几乎每天都会用五苓散,应用于各科疾病,其应用远远超过《伤寒论》中有限的症状描述,临床中即使《伤寒论》所述五苓散的症状(如口渴、小便不利等)一个都没有但只要是这个病机即可应用,而且只需要原方即可,几乎不需要加减水液代谢的障碍在病理上可分为痰、湿、水、饮,痰、湿、水、饮虽然都是水液代谢的障碍,但各有不同,而五苓散可以通治痰湿水饮(轻中程度)(图34)。

本文出处:《道生医:中医的顶层理论》