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作者：魏帼（北京中医药大学东方医院营养科主治医师，《中国临床营养网》签约营养师）
营养五阶梯治疗法一：“正常饮食+营养教育”模式应用举例
文章首发于：《医师在线》杂志
已授权《中国临床营养网》编辑部
临床上针对营养不足型营养不良患者的规范治疗，应该遵循五阶梯治疗原则，首先选择正常饮食联合营养教育，然后依次向上晋级选择正常饮食+口服营养补充、全肠内营养、部分肠内营养+部分肠外营养及全肠外营养。参照欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）指南建议，当目前的营养供给方式不能满足患者目标能量需求的60%，时间达到3～5天时，应该选择上一阶梯的营养治疗方式。
实际上，上述的五个阶梯就是治疗营养不良患者的五种手段或方法，而“正常饮食+营养教育”是所有营养不良患者首选的治疗方法，在所有营养不良患者的治疗方法中，这个方法最经济实用，是所有营养不良患者的基础治疗措施，应用范围较为广泛。其中，最常应用于贫血患者，尤其是缺铁性贫血和营养不良性贫血患者，均应在正常饮食的基础上，常规进行营养教育。
（图片来源：https://www.pexels.com）
需要注意的是，虽然轻度营养不良患者经过“正常饮食+营养教育”这一阶段的营养治疗有可能完全治愈；但是这一阶段的营养治疗对不能经口进食的患者无效。
下面，我们借助一个实例来讲讲临床如何应用营养教育对患者进行营养治疗。
患者女，38岁，身高1.55米，体重70公斤，计算可得身体质量指数（BMI）为29.1kg/m2。她患有糖尿病、缺铁性贫血，目前一般状况良好，可以独立生活、外出，近3个月没有重大的心理变化或急性病发作；可自主进食，并且进食后没有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道不适症状；查体也未见肌肉萎缩及双下肢水肿等表现。患者的就诊原因很简单，就是想通过改善饮食结构，达到控制血糖，改善贫血的目的。
要进行营养教育，我们就要更加详细地了解患者的饮食情况、身体状态、生活习惯等方方面面的内容。营养教育并不是完全根据教科书来对患者进行机械式的宣教，而是包含营养咨询、饮食指导及饮食调整等多个方面。
营养教育具体涉及的范围有如下内容：评估营养不良的严重程度、判断营养不良的类型、分析营养不良的原因、提供个体化的饮食指导，并讨论及处理导致营养不良的非饮食原因。
针对此例患者，首先应评价其营养不良的严重程度，可选用主观整体评估（SGA）方式，见附表。
附表 SGA的主要内容及评定标准
表格来源：焦广宇、蒋卓勤主编的《临床营养学（第三版）》。
根据表格，询问患者近期情况：患者近2周体重没有明显变化；因为知道自己患了糖尿病，所以进食量有所减少；没有胃肠道不适；活动能力没有明显变化；目前也没有发热、感染等应激表现；没有肌肉消耗、踝部水肿；三头肌皮褶厚度在正常范围。通过以上初步判断，此例患者处于轻度营养不良的状态，可以通过正常饮食+营养教育的方式来达到改善身体状态的目的。
其次，判断患者营养不良的类型。根据患者的膳食调查结果可知：患者平素主食摄入量不足，甚至有时不吃主食；富含蛋白质的肉、蛋、大豆类食物的摄入量严重不足；水果及粗粮的摄入量不足；奶类摄入量尚可。因为患了糖尿病，最近虽减少了坚果、甜食等食物的进食量，但仍存在大量进食蔬菜的问题。从上可知，此例患者每日的能量、蛋白质摄入不足，同时由于奶类属于铁元素含量较少的食物，而蔬菜中又含有大量干扰非血红素铁吸收的鞣酸、草酸等，所以目前患者属于蛋白质-能量混合缺乏型。造成这种营养不良的原因是患者缺乏基本的营养知识，导致其盲目控制饮食，使得身体从膳食中获取的能量、蛋白质和铁不足。
最后，针对患者营养不足的原因，我对患者进行了相应的营养教育，同时给她制定了全日能量供给在1400kcal左右的食谱，其中蛋白质供能比17%，脂肪供能比23%，碳水化合物的供能比60%。具体注意事项同糖尿病患者的日常宣教一样，在保证能量需求和血糖控制平稳的基础上，针对她的贫血，特意叮嘱患者在日常饮食中注意保证红肉类食物的摄入量，因为其中的血红素铁更容易被人体吸收利用。
《中国临床营养网》编辑部
2020.4.27
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