保肝治疗：共识与争议

保肝药物的运用是否合理还不仅仅要从“适应证”和疗程两个方面考核。以下两点同样重要：第一，用药品种。应该关注几个问题：①即使是保肝药物，也要经过肝脏代谢，药物不仅加重肝脏代谢负担，代谢产物也可能有毒性。②任何药物都是有机或无机化学物质，两种以上药物在体内相互作用或化学反应后的产物是很难预测的，原药与原药、原药与产物、产物与产物之间会发生难以计数的化学反应，根本就无法对使用多种药物后的体内的化学过程做出判断。③药物的赋形剂或溶解剂可能有轻微毒性。④药物生产过程繁琐，中间环节很多，也很难确保药物的高纯度。笔者治疗过一名转入我科的慢性肝衰竭病例，该患者在原诊治医院使用了口服、肌肉注射和静脉滴注三种不同剂型的药物达15种之多，其中保肝、退黄和促肝细胞生长的药物竟占10种！这当然是一个极端的例子，但是不可否认，临床上的确普遍存在同时使用保肝药物品种过多的问题，忽略了保肝药物本身的负面作用，从而有可能使保肝的意义走向了反面。第二，药物选择。如前所述，保肝药物品种繁多，保肝机制非常复杂，合理选择保肝药物不仅可以最大地程度上发挥保肝作用，而且可以减少不必要的用药。列举以下用药建议共参考：①没有发展为肝硬化的慢性肝炎患者，甚至在早期肝硬化患者，体内的肝脏2相代谢酶并不缺乏，因此使用那些旨在提供结合代谢产物的保肝药意义不大。②药物性肝损害以免疫损害占大多数，“保肝”治疗宜适当抑制免疫，具有激素样作用的甘草酸制剂既可以轻度抑制免疫又可以抗炎保肝，具有双重保肝效果。③绝大多数肝损害是炎症损害，具有抑制炎症反应的保肝药物都可供选择，但是对于处于免疫激活状态（包括使用干扰素治疗者）的慢性乙型肝炎患者的保肝治疗，如果使用甘草酸制剂应更多地考虑第四代产品，或选择其他抗炎保肝药物。④熊去氧胆酸治疗PBC有特殊效果，应该作为首选，必要时辅以其他保肝药物。⑤促进肝细胞生长的一些生物制剂目前在使用上存在适应证过宽、使用剂量过大的问题。对于轻中度慢性肝炎，促进肝细胞再生的必要性不强。而在肝衰竭，如果不能有效抑制严重肝损害的级联反应，肝细胞生长的环境没有得到根本改善，那么促进肝细胞再生的作用就非常有限。然而，在不少医院，一种“促肝细胞生长素”的日使用剂量已经从10余年前的120微克，提高到目前的300微克甚至更大。⑥有人担忧，慢性病毒性肝炎患者使用保肝药物后，转氨酶的正常化后会影响抗病毒治疗效果，因而会嘱咐患者停用保肝药物，等待转氨酶再度升高后再启动抗病毒治疗过程，这不过是一种误解。机体一旦发生了清除肝炎病毒的免疫激活和应答，没有免疫抑制作用的保肝药物是不可能逆转这个过程的。⑦多种据称能够为肝细胞提供能量供应的保肝药物，如肌苷、细胞色素C、ATP等，迄今仍然出现在一些医生的处方或医嘱里，这需要重新审视的。