淋巴瘤的临床表现及其在病理诊断中的意义

北京友谊医院病理科
周小鸽、谢建兰、金妍

现代淋巴瘤的诊断是建立在综合性原则基础上的，即综合各种信息进行分析做出诊断，只有这样才能得到最接近正确的诊断。而单一的金标准是不存在的（如纯形态或分子遗传学指标等）。目前与淋巴瘤诊断有关的信息一般包括形态特征、免疫表型（免疫组化和流式细胞学）、分子遗传学特点和临床表现这四个方面。形态学是淋巴瘤诊断的基础，其他几方面的信息都不应离开形态独立做出诊断；免疫表型是淋巴瘤诊断不可缺少的依据；分子遗传学是部分疑难病例和特殊类型淋巴瘤诊断的重要依据；而临床信息有利于淋巴瘤的诊断和淋巴瘤类型的确定。据估计临床表现在淋巴瘤诊断中所具有价值约占所有信息的10%。因此，作为一位诊断淋巴瘤的病理医生不应该忽略这10%诊断信息，应该重视临床表现在诊断中的价值，以提高诊断正确率，减少误诊率。
淋巴瘤可以发生在人体各个组织器官，因此具有各种各样的临床表现，众多的临床表现难以为病理医生所掌握，但是掌握一些典型的具有特征性临床表现还可能的，也是必要的。本文将对一些淋巴瘤的典型临床表现做一归纳以供病理医生参考。

一、淋巴瘤的一般临床表现
1、 进行性增大的无痛性肿块/淋巴结。淋巴瘤常以肿块的形式出现，局部肿块或局部淋巴结肿大，没有疼痛，也没有压痛。除非出现梗死或继发感染等。而疼痛的肿大淋巴结常常见于淋巴结炎或淋巴结坏死等。当然，无痛性肿块/淋巴结肿大不等于淋巴瘤，如各种原因引起的淋巴组织增生、Castleman病等。而疼痛的肿大淋巴结释放的信息更多的是不支持淋巴瘤。
2、 B症状。B症状包括：低热（﹤38.3℃）、消瘦（3个月体重减轻了10%）、盗汗（夜间出汗）。B症状是淋巴瘤比较常见的症状，主要见于非霍奇金淋巴瘤，特别是侵袭性淋巴瘤（也就是生长比较快、恶性度比较高的淋巴瘤），以及临床分期较晚（III、IV期）的淋巴瘤。但是早期（I、II期）淋巴瘤常常没有任何症状。霍奇金淋巴瘤和惰性淋巴瘤的症状常常不明显。有B症状可以支持淋巴瘤，但是没有B症状不能否定淋巴瘤。
3、 皮疹和皮肤瘙痒。皮疹和皮肤瘙痒是淋巴瘤比较常见的症状之一，特别是非霍奇金淋巴瘤，T细胞淋巴瘤更常见。这些皮肤表现多在淋巴瘤发现前一段时间先出现，多见于几个月至1-2年。
4、 血液和骨髓涂片中见到异型淋巴细胞或幼稚淋巴细胞增多或淋巴细胞数量显著增高。
5、 血清免疫球蛋白增高或/和电泳检测到M条带。
6、 血清乳酸脱氢酶（HLD）和b2微球蛋白增高。
7、 多发性骨质溶骨性破坏。
8、 影像学发现肿块或占位性病变。
9、 PET-CT显示SUV值显著增高至少大于3.4。

二、各种类型淋巴瘤的特殊临床表现
1、霍奇金淋巴瘤： ①、儿童和青年人多见。②、绝大多数发生在淋巴结，很少在结外。对发生在结外的霍奇金淋巴瘤诊断要慎重，证据一定要充分。③、单侧或双侧颈部无痛性淋巴结肿大，常常融合成一个大肿块。④、纵隔常有肿块，因此，要主动询问患者有无纵隔影像学资料。⑤、常无B症状，与肿块大小不吻合，可有皮肤瘙痒。⑥结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤最常见于颈部淋巴结肿大，但一般不形成大肿块。
2、淋巴母细胞淋巴瘤：①、常见于儿童，是儿童最常见的一种淋巴瘤。但应该知道在成年人和老年人不是不可以发生。②、迅速增大的无痛性肿块（一般2-3个月能长到3-5cm或更大）。③、如果是T淋巴母细胞淋巴瘤，常有纵隔肿块，如果是B淋巴母细胞淋巴瘤，常累及骨髓，因此，要询问纵隔和骨髓情况。
3、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：①、常见于成年人老年人，儿童很少见。不要轻易在儿童诊断DLBCL，如果要诊断DLBCL，一定要除外Burkitt淋巴瘤。②、迅速增大的无痛性肿块（一般2-3个月能长到2-5cm）。③、在不同部位出现相应局部症状。
4、滤泡性淋巴瘤（FL）：①、常见于成年人老年人，儿童很少见，不要轻易在儿童诊断FL。②、常见全身多部位淋巴结肿大，很少单个淋巴结肿大病例，提示单个淋巴结肿大诊断FL要慎重。但是，结外FL单发不少见。③、I、II级FL生长缓慢，常常有很多年病史（即淋巴结肿大），III级FL生长较快。④、I、II级一般无B症状。
5、B小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病：①、主要见于老年人，很少见于40岁以下的人，儿童几乎没有此病，因此，不要在儿童中诊断此病。②、全身多处无痛性淋巴结肿大，一般1-2cm，一般没有融合的大肿块。③、少有B症状。④、外周血和骨髓淋巴细胞增高。⑤、流式细胞学能检测到CD5和CD23阳性B细胞增高。
6、粘膜相关边缘带B细胞淋巴瘤：①、常见于成年人老年人，几乎不见于儿童。②、常见部位包括：胃肠道、涎腺、甲状腺、眼眶、肺等。③、多发肿块不少见。④、如果发生在胃里，常有溃疡，一般较小（2cm以内）。
7

、套细胞淋巴瘤：①、常见于老年男性，很少见于女性，未见于儿童及30岁以下年轻人。②、淋巴结多见，如果发生在小肠常呈多发宽底息肉状。
8、Burkitt淋巴瘤：①、常见于儿童。②、常见于结外，特别常见于回盲部。③、肿块生长迅速（一般1-2个月能长到3-5cm或更大）。④、在不同部位出现相应局部症状。
9、浆细胞骨髓瘤：①、主要发生在老年人，众位年龄70岁，未见儿童病例，罕见于30岁以下成人。②、多发溶骨性破坏。③、常有骨痛。④、常有血清和尿中单克隆免疫球蛋白（M蛋白）升高（97%）、贫血、肾功能不全。
10、鼻型NK/T细胞淋巴瘤：①、常见于成年人，很少见于儿童。20岁以下的诊断要慎重，证据一定要充分。②、主要累及鼻腔、鼻副窦，也可见于肠道和皮肤。③、肿块伴溃疡常见。④、高热常见。⑤、病情重，与惰性淋巴瘤明显不同。
11、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITL）：①、常见于老年人，几乎不见于儿童。②、主要发生在淋巴结，很少见于结外。②、全身多处淋巴结肿大，一般1-2cm，没有融合的大肿块。③、常有B症状及皮肤瘙痒。④、常有血清免疫球蛋白增高，这一点不同于外周T细胞淋巴瘤非特殊类型。
12、外周T细胞淋巴瘤非特殊类型：①、常见于成年人，儿童少见。②、主要发生在淋巴结，结外少见。②、全身多处淋巴结肿大，一般1-3cm，多无融合的大肿块。③、常有B症状及皮肤瘙痒。
13、ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤：①、常见于儿童和年轻人。②、常有高热伴淋巴结肿大，容易误诊为急性感染性疾病，但抗炎治疗无效。
14、ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤：临床表现类似于外周T细胞淋巴瘤非特殊类型。
15、肠病相关T细胞淋巴瘤：①、常见于成年人。②、常以肠道穿孔急诊入院，常有多处病变同时穿孔。③、病情重，高热等，进行性加重，难以控制。
16、肝脾T细胞淋巴瘤：①、常见于成年人。②、肝脾肿大、骨髓常有累及，但淋巴结常无累及或肿大。③、病情重，高热等，进行性加重，难以控制。
17、蕈样霉菌病：①、常见于成年人。②、病史长，常有数年病史。③、皮肤多部位受损。单一病灶常常不是本病。④、多成斑片状或斑块状。
18、淋巴瘤样丘疹病：①、见于成年人。②、病史多年。③、全身皮肤多发，反复发作和消退。④、皮疹，没有肿块，如果出现肿块，提示可能发展成了皮肤间变性大细胞淋巴瘤。
19、原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤：①、见于成年人。②、皮肤单发肿块多见。③、生长迅速，表面破溃，有的病例可消退。其肿块大小与临床过程不吻合。
20、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤：①、成年人儿童均可见。②、皮下多发结节或肿块。③、常有全身症状。
21、儿童系统性EBV阳性淋巴组织增殖性疾病：①、见于儿童。②、反复发热。③、淋巴结和肝脾肿大，可有皮疹。④、如果是种痘样水泡病，面部和四肢皮肤起皮疹，表面出现水泡，破溃后结痂，形成瘢痕，每年反复发生。
小结：临床表现不具有诊断的决定性，但具有诊断的参考性。在有些淋巴瘤的诊断和分类中是不可缺少的。掌握淋巴瘤的一般表现有利于淋巴组织疾病的良恶性鉴别；掌握各种类型淋巴瘤的特殊临床表现有利于不同类型淋巴瘤的识别。并且，如果淋巴瘤的病理诊断与临床表现吻合，则能增加诊断的准确性。如果不吻合，将提示病理医生应该去重新审阅病理切片，做出尽可能准确的诊断。

参考文献：
1、 周小鸽 主译，WHO造血和淋巴系统肿瘤病理学和遗传学。2006年7月，人民卫生出版社。
2、 Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. World Health Organization classification of tumors. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid Tissues. Lyon:IARC press,2008:278-280.
3、 克晓燕，高子芬主编，淋巴瘤，2009年10月，科学技术文献出版社。
4、 金妍，周小鸽，何乐建，谢建兰，郑媛媛，张彦宁，张淑红。儿童EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病的临床病理观察。中华病理学杂志，2009，38（9）：600-603。
5、 付丽，熊梅，杨凌志，等。原发结内外周T细胞淋巴瘤19例临床特征与预后分析。白血病淋巴瘤。2011，20（4）：209-211.