病例汇报
患者，赵某，女，55岁，因发现右侧腹股沟区有一可复性包块12年，咳嗽、排便时加重，平卧后消失，于2019年9月19日来X县中医院就诊。
查体后以“右侧腹股沟疝”收治入院。入院后积极完善术前检查，拟定于次日在硬膜外麻醉下行“右腹股沟疝修补术”。
患者于2019年9月20日8点由平车推入手术室，入室后三方核对，常规监测心电图、脉氧、血压。8:30分协助患者摆好'虾米'体位，选择L1-2椎间隙穿刺，硬膜外穿刺顺利，置管深度3.5㎝，翻身平卧后硬膜外给予2%试验剂量利多卡因5ml无不适，每5分钟分次给予2%利多卡因5ml，加实验剂量一共20ml。8:55测麻醉平面发现硬膜外麻醉无效。遂计划改腰硬联合麻醉。
重新摆好麻醉体位，9:05分拔出硬膜外导管，消毒铺巾，选择L1-2椎间隙继续穿刺，硬膜外穿刺顺利，在置入腰麻针时赵某主诉左下肢异感明显，未退出腰麻针重新穿刺，见脑脊液后蛛网膜下腔缓慢注射0.5%布比卡因12mg，硬膜外向头测置管深度3.5cm，翻身平卧后测麻醉平面最高T6，9:30手术开始，11:00手术结束，测麻醉平面T8，送回病房。
返回病房2小时后患者诉双下肢疼痛、麻木不适、活动受限等症状。给予小剂量激素静脉注射，继续观察。
9月21日患者诉双下肢疼痛、麻木不适、活动受限等症状无改善，遂给予影像学检查及神经电生理检查均提示存在T12-L1平面脊髓损伤。转神经内科继续治疗，期间跟赵某及家属沟通建议转到上级医院治疗，患者拒绝。医院请上级外院专家远程会诊，患者均不配合治疗。
赵某及家属将X县中医院告上法庭，要求医院给予赔偿。
患方观点
由于x县中医院麻醉穿刺位置选择不当,造成其目前遗留截瘫，神经根受损，左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，构成四级伤残。认为因被告x县中医医院在为其提供诊疗的过程中，违反诊疗常规，疏忽大意，未尽到注意及相应的诊疗义务，致使其出现术后残疾的损害后果，应当承担全部赔偿责任。
医方观点
1.在诊疗过程中，院方为赵某治疗期间严格按照医疗程序进行治疗，无过错责任。在诊疗过程中，院方也给赵某签定了手术知情同意书、麻醉知情同意书，明确赵某愿意承担一切手术风险；
其次，在诊疗过程中，赵某不配合医院治疗，且胡搅蛮缠，以死相逼，采取各种手段拒绝治疗；
2.关于鉴定，x市医学会鉴定为三级甲等医疗事故，医院承担次要责任，在法定期限内赵某未向省医学会申请再次鉴定，该鉴定书是x县卫健局委托进行的鉴定，鉴定已经明确院方是次要责任，院方表示认可；
3.在治疗过程中，医院已明确告知赵某需转院治疗并要求其出院，但赵某拒绝出院，不配合医院治疗；其次，院方在诊疗过程中，中山医院的神经科专家及x市人民医院的专家，通过远程会诊积极为赵某治疗，但赵某始终不配合，且赵某的病是自身并发症，属个体差异形成的疾病，不属于医疗事故；
4.赵某不听取相关部门的劝阻，一意孤行采取不正当的手段，在院方多个办公室大小便，并拒绝转院。
2019年9以来一直住在医院，长期个人占用一间3人间病房，不允许医院安排其他患者入住，给院方造成经济损失达50余万元左右。
住院期间，医院护理人员轮流给赵某洗头、梳头、洗脸、翻身、送饭，送水、洗衣服等精心护理，并按治疗方案给予康复治疗。
但赵某仍然蛮不讲理，随时随地辱骂医护人员、提出各种无理要求、还打伤保洁人员。多次在投诉办、院长办公室等地大吵胡闹和小便，抓扯、咬伤投诉办和保卫科工作人员。不走正常程序，胡搅蛮缠，不听劝导，用拐杖打自己的头部、用头撞击椅子以死相逼，严重影响了医院的正常医疗秩序，也给医院造成了不良社会影响。
医学会医疗事故鉴定意见
2020年7月10日，x市医学会出示《医疗事故技术鉴定书》，分析认为x县中医院在为赵某提供医疗服务过程中存在以下过失：
1、麻醉医生在为患者行硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉中，麻醉穿刺点选择L1-2，位置选择过高，增加了脊髓损伤或神根损伤的风险，发生麻醉并发症的几率增大；
2、医患沟通不充分，对于患者出现双下肢疼痛的原因医方未向患者及家属沟通解释说明。在整个治疗期间，针对患者的病情沟通仅一次；
3、在病情告知书中，虽然针对患者病情作了告知，根据医方现有的诊疗水平，未明确要求患者转院治疗。
4、针对患者左下肢血栓抗凝治疗不到位，有助神经康复药物治疗用药不足。
结论为：赵某病例属于三级甲等医疗事故，x县中医院承担次要责任。
司法鉴定意见
1、赵某行“右侧腹股沟疝修补术”开始选择硬膜外阻滞的麻醉方式合理，穿刺点选择在L1-2间隙符合麻醉操作流程。
发现硬膜外阻滞无效后改腰硬联合阻滞时，医方未按腰麻操作规范重置穿刺间隙，穿刺平面过高，在置入腰麻针时赵某主诉左下肢异感存在，提示穿刺致神经损伤可能。医方未及时终止手术并评估赵某状态、改变麻醉方式。
医方上述诊疗过程中存在改变麻醉方式后穿刺位置选择不合理，穿刺过程中出现神经损伤可疑时后续处理流程不规范的过错。认为赵某麻醉期间即有直接穿刺导致脊髓神经损伤可能的临床表现。
手术后当日主诉、查体体征符合相应节段脊髓损伤致下肢功能障碍的临床表现。医方在损伤早期（术后6小时内）未能及时完善相关检查明确诊断，延误了早期诊断、治疗时机。
医方存在术后观察处理不及时，对病情的严重性认识不到位的过错。
2、赵某2019年9月20日手术前无神经损伤及下肢功能障碍的临床表现,2019年9月20日手术后即出现麻醉穿刺平面相应节段脊神经损伤的临床表现,后期影像学检查及神经电生理检查均提示存在T12-L1平面脊髓损伤。
赵某脊髓损伤与x县中医院2019年9月20日“右侧股疝疝修补术”时麻醉穿刺位置选择不当存在因果关系。
穿刺致脊髓损伤后，医方对病情变化的观察、处理不及时，对病情的严重性认识不到位，延误早期诊断、治疗时机，使杨某秀失去了早期最佳治疗时机，损害后果进一步加重，不可逆转。
医方诊疗中存在的上述过错与赵某目前遗留【截瘫（构成四级伤残）：L4-S1双侧神经根损害（左侧为著）、左侧L5神经根完全损害，左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级】的损害后果之间存在真接的因果关系，为主要原因，起主导作用。
医方x县中医医院应承担主要责任，建议参与度为60%-90%。
法院庭审意见
本院酌定由被告x县中医院承担80%的赔偿责任。对被告x县中医医院提出的为赵某治疗期间严格按照医疗程序进行治疗，无过错责任的辩解意见，与鉴定意见中对过错比例及因果关系的分析不符，本院不予采纳。原告损失总合计130万元。
法院最终判决
2021年11月20日法院判决，由被告x县中医院赔偿原告赵某经济损失105万元。
给我们带来的反思
第一、严格掌握椎管内麻醉适应症。
对于术前腰椎存在可疑问题的患者尽量选择全身麻醉或神经阻滞麻醉，能不选择椎管内阻滞就尽量避开，以免术后引起不必要的医疗纠纷。
第二、椎管内穿刺或置管时如果患者异感明显，最好换间隙穿刺或改换其它麻醉方法。
硬膜外置管时若伴有肢体异常、明显的疼痛,如症状为短暂性(通常无远期后遗症),可重新调整硬膜外进针或导管方向，必要时重新定位及穿刺;
如椎管内麻醉穿刺时发生明显的突发性疼痛或肢体异动,则提示,穿刺针触及或损伤神经,应立即撤回穿刺针,放弃椎管内麻醉,改行其他麻醉方法。
第三、腰硬联合阻滞或蛛网膜下腔阻滞避免穿刺部位过高。
成人蛛网膜下隙阻滞首选L3-4棘突间隙，其次是L2-3,此处的蛛网膜下隙较宽,脊髓于此也已形成终丝，故无伤及脊髓之虞。
为避免损伤脊髓,成人穿刺点应选择不高 干L2-3。
第四、关于椎管内穿刺神经损伤的发生率。
蛛网膜下腔阻滞麻醉损伤神经概率约为3.5/10000—8.3/10000，硬膜外麻醉损伤神经概率为0.4/10000—3.6/10000。
第五、对于椎管内麻醉后发生的神经损伤,应迅速诊断。
1.穿刺时的感觉异常和注射局部麻醉药时出现疼痛提示神经损伤的可能。
2.临床上出现超出预期时间和范围的感觉或运动阻滞、感觉或运动阻滞的再现,应立即怀疑是否有神经损伤的发生。
3.进展性的神经症状,如伴有背痛或发热,则高度可疑硬膜外间隙血肿或脓肿,应尽快行影像学检查以明确诊断。
第六.椎管内穿刺脊神经损伤治疗越早越好。
发现神经损伤，最好6小时之内开始治疗。立即静脉给予大剂量的类固醇激素(氧化可的松300mg/d,连续3天),严重损伤者可立即静脉给予甲泼尼龙 30mg/kg，45分钟后静脉注射5.4mg/(kg·h)至24小时，同时给予神经营养药物。有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊明确诊断,尽早实施手术解除神经压迫。
声明:
本文目的旨在提醒各位同行以此为鉴，避免不必要的医疗纠纷，由于认知有限，观点难免有错误之处，希望各位专家同行给予批评指正，谢谢！
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