第一次听说比萨斜塔综合征是几年前在协和万新华教授的培训班上，肤浅地认为自己已经掌握这个综合征。近日神经病学年会，王百辰老师（五哥）和我较真，Pisa综合征到底向哪倾斜？突然觉得自己概念不清，所以返程途中浏览了几篇文献，扒一扒这个神秘的Pisa综合征，同时也完成我和志勇兄新开这个公众号，回顾当年我们曾经追过的那些神经病学病例，以飨同道。
众所知之，帕金森病或非典型帕金森症患者均可以表现出姿势异常，影响生活质量，严重时造成残疾。比萨综合征，定义为脊柱明显地向一侧倾斜，这是帕金森症患者最常见的姿势畸形之一，这种躯干侧弯畸形曾被描述为“帕金森症的脊柱侧凸”。比萨综合征的概念最初被用来描述躯干肌张力障碍或继发于抗精神病药物的侧弓反张。后来，该术语也被用于描述没有抗精神病药物接触史的痴呆、帕金森症等神经变性疾病或其他神经系统疾病（包括正常压力脑积水和硬膜下血肿）患者合并的躯干侧弯。另外，也有原发性Pisa综合征的报道。近年来发现，也有帕金森患者在调整药物治疗方案或外科手术（DBS或苍白球毁损术）后出现Pisa综合征的报道。因此，比萨综合征仅仅是一种症状学概念，可以原发，可以继发，病因多种多样，不一而足。
关于Pisa综合征的准确定义目前存在争议，不是我概念不清，全世界的运动障碍病专家们还没有统一定义（为自己开脱一下）。2011年Dolty等重新定义了比萨综合征：站立位时明显的脊柱侧倾>10°，而在被动运动或平卧位时几乎完全消失的畸形。这个定义的牛叉之处在于，他们提出了动态畸形（比萨综合征）和固定畸形（脊柱侧凸）的概念，后者的诊断必须符合：躯干在冠状面侧倾的Cobb角>10°并伴有椎体旋转移位。因此，站立位和仰卧位的X线检查对于确定比萨综合征是必须的（五哥你讲话要有根据，不能拿肉眼去评定，陈神那点角度我目测没够，但有待X线确诊！）
Pisa综合征确切的发病机制并不清楚，偏向于中枢性的感觉-运动整合异常，需要进一步阐明（既然讲不清，就不必啰嗦）。
那Pisa综合征到底长什么样？我们的PD病例那么多，有几个拍了立卧位X线片？无奈只有引用老外文献（自己鄙视自己一千遍）！
（A和B）一位69岁女性帕金森病患者合并了比萨综合征，伴有躯干向前移位 和侧倾（混合畸形），冠状面侧倾畸形更为明显。 （C）前后位X线片显示病人站立位时明显的躯干右侧弯畸形。请注意：棘突并没有旋转移位，这是Pisa综合征与脊柱侧弯最大的不同。这些线提供了一个测角参考。 （D）仰卧位X线片显示脊柱侧倾畸形完全消退。
再来一例《Neurology》的教学病例加深一下印象；
一位病程5年的68岁男性帕金森病患者，采用左旋多巴/卡比多巴和罗匹尼罗治疗，尽管其PD症状控制良好，却在过去6个月中逐渐出现躯干的进行性侧向屈曲。立位脊柱片发现脊柱侧向成角大于10°，该患者被诊断为脊柱侧凸畸形。而进一步的仰卧位检查，发现患者的躯干姿势异常几乎完全消失，排除了固定的骨性畸形。 B图仰卧位X线片证实侧倾有显著改善。在这种情况下，比萨综合症可能对应轴性肌张力障碍，而非PD固有的姿势异常。再次划重点，脊柱侧凸和Pisa综合征是两个完全不同的概念，正如前述，Pisa综合征通常在被动运动或仰卧位时减轻。
有研究观察到调整PD治疗药物会诱发比萨综合征，但这中情况只占到15％的帕金森病患者，而其余患者并未观察到任何形式的比萨综合征，因此并未建立药物剂量改变与该综合征直接有关的证据。药物剂量调整诱发PD患者的Pisa综合征可以是剂量增加亦可是剂量减少，在这方面，几乎所有多巴胺能药物，包括左旋多巴，MAO-B，COMT抑制剂和多巴激动剂均有报道(看来是一个极其复杂的问题)。目前有证据表明，Pisa综合征偏爱老年人或病程较长的PD患者（H&Y分期更高的患者）。
关于Pisa综合征的治疗没有太多的循证医学证据，目前比较公认的是先寻找诱发因素，停止相应的药物，二线的治疗方案包括药物（A型肉毒素）和手术（丘脑底核或脚桥核的DBS），这些措施的有效性有待进一步临床验证，对于严重的患者（进展为固定畸形的患者）需要脊柱节段性重建手术，综合而言，早期发现并调整诱发因素才是最好的治疗，PD治疗就讲究个未雨绸缪，在这一点上也是符合的。
帕金森病患者的Pisa综合征可能是多种因素作用的结果：包括基底节功能不对称，感觉信息整合受损，认知功能障碍和躯体知觉整合异常等。伴发疾病（如骨质疏松症和关节炎）等可能会进一步增加患病风险，并导致姿势异常从可逆的综合征转变为不可逆的结构性畸形。中枢（多巴胺能和非多巴胺能）机制和外周机制的交互作用，足以解释Pisa综合征的临床异质性和预后的差异，需要更深入的研究才能更好地定义该综合症并有助于优化其管理。
目前没有确切诊断标准和足够的前瞻性研究，使得我们很难明确比萨综合征的发病时间和相关危险因素，我们并不了解何种药物暴露或特定的帕金森病临床特征可能使患者易于发展为该综合征。帕金森病人临床症状中很常见的可逆性或不显著的躯干倾斜（小于 10°）是否会增加他们发展成为结构性比萨综合征的风险？早期发现躯干侧倾并干预（无论其测角值如何），是否有助于避免其发展成为不可逆的畸形，都是今后研究的方向。
通过一个大家并不熟知的综合征，引发诸多思考，关于那些我们一直纠缠不清又念念不忘的神经病，首先要厘清概念，掌握定义，把握核心症状，才能准确诊断。
最后，我们需要厘清另一个概念，Cobb角如何测量？请看下图。
参考文献：
1.Pisa syndrome inParkinson’s disease and parkinsonism:
clinical features,pathophysiology, and treatment. Lancet Neurol 2016; 15:1063–74
2.Neurology 2014;83;e177，DOI10.1212/WNL.0000000000000963
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