早发型重度子痫前期期待治疗

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作者：周琼洁，李笑天

单位：复旦大学附属妇产科医院

来源：中国实用妇科与产科杂志

摘要

早发型重度子痫前期发病率约为0.3%，部分妊娠24~27周的孕妇可以在密切监护下进行期待治疗，指征如下：（1）一过性实验室检查异常。（2）单纯的尿蛋白异常。（3）单纯的胎儿生长受限。（4）单纯的血压异常。

关键词：早发型重度子痫前期；期待治疗

子痫前期是产科常见的并发症，发病率约为5%[1]，其中重度子痫前期约占1%[2]，而在妊娠34周前发病仅0.3%[3]。由于考虑到孕妇的并发症，目前终止妊娠是对重度子痫前期患者最有利的方法；然而，早产对于胎儿却不是最佳的选择。因此，现在普遍认为，在某些相对安全的情况下，期待治疗也是早发型重度子痫前期可以考虑的诊疗方案。

1.适合期待治疗的孕龄和指征在重度子痫前期期待治疗过程中，在考虑发病孕周的前提下，需要平衡对母体和胎儿的益处。期待治疗可以提高胎儿成熟度，降低围产儿的发病率和死亡率；另一方面，也可能增加孕妇并发症发生的风险。

1.1 期待治疗的孕龄随着新生儿技术的发展，早产儿的成活率明显增加。有研究报道，在妊娠小于23周前出生的新生儿成活率为0，23周为18%，24周为58%，25周为70%[4]。同时，还要考虑到，即使新生儿存活，也有较高的短期并发症和长期后遗症发生率。目前，一般认为，在妊娠24周前发生的重度子痫前期建议终止妊娠，在妊娠28周后出现的重度子痫前期可以考虑期待治疗。至于24~27周的患者则需要考虑病情严重程度、胎儿发育以及当地新生儿科技术水平。在重度子痫前期患者中，选择期待治疗对于母体没有任何益处，病情可能会加重；但这个过程对于胎儿妊娠34周成熟有明显益处[5]。因此，在妊娠34周后发生的重度子痫前期，权衡母儿利弊，终止妊娠为宜。

1.2 期待治疗的指征

1.2.1一过性实验室指标异常无症状的重度子痫前期，丙氨基转移酶（ALT）或天冬氨基转移酶（AST）轻度升高（2倍以下），血小板计数小于10万/mL，住院后24~48 h实验室指标恢复正常者可考虑期待治疗[6]。期间需要应用地塞米松促胎肺成熟，每6~12 h复查实验室指标。若肝功能损伤进一步加重，或血小板减少，预示病情加重，需要及时终止妊娠。

1.2.2单纯的尿蛋白异常在没有其他重度子痫前期特征的情况下，单纯的严重蛋白尿（>5 g/24h）可考虑期待治疗，不是终止妊娠的指征。Thangaratinam等[7]系统综述分析了16篇论文，共6749例早发型重度子痫前期患者，发现尿蛋白水平与孕妇、胎儿以及新生儿严重并发症的相关性不高，认为尿蛋白水平并不有助于子痫前期的处理。但是，随着病程的延长可能出现严重的低蛋白血症、水肿、胸腹水、肺水肿等并发症，故需要密切监测。

1.2.3单纯的胎儿生长受限单纯合并胎儿生长受限的孕妇可考虑期待治疗，需满足以下条件：（1）估计胎儿体重小于10th%，但大于5th%。（2）孕龄<32周。（3）胎心监护、羊水量和脐血流等无异常，提示胎儿安全。这部分患者在期待治疗过程中，需每天评估母儿的安危。有研究报道，这部分患者平均延长孕龄3 d，大部分在1周内终止妊娠[8]；而对于严重的胎儿生长受限是否有益尚待进一步研究。

1.2.4单纯的血压异常由于降压治疗可能减少子宫的血液供应，并不能有效改善围产儿的死亡率和发病率。因此，对于轻度的血压升高患者，不建议降压治疗；而严重的高血压，为了预防孕妇脑血管意外发生需要降压治疗[9]。

1.3期待治疗的禁忌证（1）孕妇血流动力学不稳定。（2）存在胎心监护异常、羊水量减少或脐血流异常等胎儿不安全因素。（3）药物治疗后持续的高血压。（4）有头痛、胸闷、视物模糊、上腹部疼痛等主诉。（5）子痫。（6）肺水肿。（7）肾功能衰竭。（8）胎盘早剥。（9）实验室检查异常：AST或ALT升高2倍以上，血小板进行性下降，或凝血功能异常等。（10）早产。（11）胎膜早破。（12）孕妇要求分娩。（13）HELLP综合征[3]。

2.期待治疗的方法如果没有期待治疗的禁忌证，为了尽量减少母胎并发症和合并症，在密切监护下，对重度子痫前期患者可以进行期待治疗。具体方法如下。

2.1初步评估和处理重度子痫前期患者均需住院，以进一步明确诊断，评估病情的严重性，评估胎儿的安危，并予以适当的支持和对症治疗。针对适合期待治疗的患者，仍需考虑以下几方面：（1）入住高危病房或产房，密切观察病情变化48 h，若血压稳定、实验室指标恢复正常、胎儿安全后可以转至普通病房。（2）促胎肺成熟治疗。（3）硫酸镁预防子痫。（4）每1~2 h监测血压，控制在150/95 mmHg以下。（5）准确记录24 h出入量。（6）定期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。（7）评估胎儿状态：胎心监护、胎儿发育、羊水量和脐血流。

2.2期待治疗方法通过在高危病房或产房24~48 h病情评估、密切监护和初步处理后，若稳定可转入一般病房进一步期待治疗。由于子痫前期的病情可能迅速进展，因此，在住院期间，仍需要密切观察可能出现的严重并发症的阴性指标。在住院期间，应遵循以下原则：（1）继续住院监测：定期检查孕妇和胎儿可能出现异常的指标，定期评估母儿风险和胎儿的成熟度。（2）维持血压稳定：每4 h监测血压；若血压稳定且无不适主诉，可在患者睡眠期间不监测血压，血压升高的患者需要给予降压治疗。（3）定期询问重要症状和体征：如头痛、视物模糊、恶心呕吐、胸闷气急、上腹部疼痛、胎动减少、阴道出血等。一旦出现以上指标，可能预示病情加重，需进一步检查，重新评估病情严重性。（4）准确计算体重和每日出入量，尽早发现少尿和水潴留。（5）实验室检查至少每周2次复查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能）。若异常或加重，提示病情可能加重，需及时终止妊娠。（6）若促胎肺成熟治疗没有完成1个疗程，继续治疗。（7）定期评估胎儿的安全：密切注意胎动，胎心监护每天1次，超声评估羊水量每周1~2次。若有胎儿发育异常，定期检查脐动脉多普勒血流指标。（8）应用硫酸镁治疗48 h后病情稳定，需继续期待治疗者可以停用硫酸镁，若病情加重考虑终止妊娠。（9）咨询新生儿科医生和麻醉医生，随时做好终止妊娠和新生儿急救准备。由于缺乏循证依据，关于重度子痫前期期待治疗的有些措施不再推荐，如连续胎心监测、硫酸镁治疗48 h后继续治疗、定期24 h尿蛋白定量、定期胎肺成熟度评估等。当然，由于病情恶化，需要在妊娠30~34周终止妊娠，评估胎肺成熟度依旧是非常重要的。

参考文献 略