不典型子痫前期

综述：孟珍妮

审校：应豪

作者单位：上海市第一妇婴保健院

发表于：国际妇产科杂志.2012,39(6)

　　

【摘要】子痫前期-子痫是一种妊娠期严重危及母胎安全的并发症，典型症状包括妊娠相关高血压和蛋白尿。近年来，循证医学的研究结果不断呈现对子痫前期-子痫诊治的新认识，国内外学者提出子痫前期-子痫就像许多其他症候群一样在医学上有许多不典型的临床表现。对于临床工作来说，及时准确的诊断和治疗，对于改善母胎不良结局起到极其重要的作用。本文总结多项研究及相关文献报道，对不典型子痫前期及子痫的临床表现、诊断及处理做一综述，便于在临床工作中对潜在的非典型病例引起重视，及早处理，改善预后。

　　

子痫前期-子痫是妊娠期高血压疾病的一部分，经典的子痫前期是指妊娠20周后出现高血压、且尿蛋白含量≥0.3 g/24h，伴或不伴多器官受损。近年来研究结果不断更新对子痫前期及子痫诊治的认识，许多相关报道纷纷提出了子痫前期-子痫的不典型表现^[1-2]，包括妊娠20周前出现的子痫前期-子痫、无蛋白尿的重度妊娠期高血压、腹水、肺水肿、迟发产后子痫前期-子痫及产后HELLP综合征等。本文结合近年来多项研究报道，对不典型子痫前期-子痫的临床表现及处理原则进行综述。

　　

1. 妊娠20周前出现的子痫前期及子痫

　　

妊娠20周前出现的子痫前期-子痫常合并胎盘滋养细胞疾病，故对于妊娠20周前出现高血压、蛋白尿、实验室指标异常的患者，特别需进行超声检测排除外滋养细胞疾病；同时评价子宫动脉血流阻力与切迹，如果存在子宫动脉切迹则高度提示子痫前期；另外还需与肾脏疾病、抗磷脂抗体综合征等内科疾病鉴别诊断，排除了上述疾病后，才可诊断为重度子痫前期^[2]。妊娠20周前早发型的子痫前期通常是重度子痫前期，其治疗原则是硫酸镁预防和控制抽搐，药物控制高血压，及时终止妊娠。

　　

2. 无蛋白尿的重度妊娠期高血压[yh1]

　　

子痫前期时出现蛋白尿是肾脏器官受损的表现，以往蛋白尿被认为是子痫前期的典型表现，它通常在高血压后出现，有时伴随其他症状^[3]，然而在临床上蛋白尿的发生原因是多种多样的，蛋白尿的出现不应一概诊断为临床上所说的子痫前期或子痫。在无蛋白尿的情况下，总结国外多项研究显示：子痫前期的诊断应与持续性的高血压的症状及异常的实验室检测结果相结合，尤其是无蛋白尿的重度高血压应引起重视^[2,4,5]。

　　

重度妊娠期高血压是指在妊娠期高血压基础之上，收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥11mmHg^[6]。重度妊娠期高血压临床处理目前存在争议。Buchbinder等^[7]报道，患有重度妊娠期高血压妇女的不良妊娠结局发生率明显高于轻度子痫前期患者：早产和胎儿发育受限（fetal growth retardation，FGR）发生率增加，重度妊娠期高血压患者中早产（妊娠<><35周）发生率为25.0%，fgr发生率为20.8%，而轻度妊娠期高血压与轻度子痫前期组的妊娠结局相比无明显统计学差异。hauth等[3]对4302例妊娠20周以上的妊娠期妇女进行研究发现，其中1073例（24.9%）出现与妊娠相关的高血压或轻度子痫前期，重度妊娠期高血压患者的妊娠天数为266d，少于轻度子痫前期患者的平均妊娠天数（275 d），重度妊娠期高血压妇女出现以下症状明显高于轻度子痫前期：肝酶升高（6.3%="" vs.="" 3.2%）、肾功能障碍（12.5%="" vs.="" 5.1%）、胎盘早剥（3.1%="" vs.="" 0.5%）、dic（3.1%="" vs.="" 0.5%）、小于胎龄儿（small="" for="" gestational="" age，sga）（25.8%="" vs.="" 11.1%）、新生儿呼吸窘迫综合征（6.5%="" vs.="" 3.2%）、新生儿通气支持（6.5%="" vs.="">

　　

3. 毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS）

　　

CLS是子痫前期病程中的严重病理生理阶段。子痫前期因全身小动脉痉挛，导致血管壁紧张性增加，管内压力增高，管腔狭窄，周围阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增大，大量蛋白及体液渗漏到组织间隙而致血浆蛋白下降。血管内皮细胞的损伤可激活炎性细胞因子的大量释放，引起广泛的毛细血管内皮细胞损伤，运输通道孔径扩大，血管通透性进一步增高，血管内白蛋白渗漏加重，引起组织间隙胶体渗透压增高、间质水肿、胸腹腔积液、有效循环血容量下降等，同时由于肺水肿、低氧血症和组织缺氧，加重毛细血管内皮细胞损伤，而血管内皮细胞的损伤又进一步加重子痫前期，二者互为因果、互相影响、恶性循环^[8]。由于毛细血管内皮细胞损伤涉及多个器官的低灌注和功能障碍，是一种可逆性毛细血管的高渗透性，血浆可从血管渗透到组织间隙，CLS涉及全身多个重要脏器，尤其是肺间质的渗出，导致气体交换障碍，临床表现为严重的低氧血症甚至肺水肿。CLS给临床治疗带来极大的困难，同时也是影响抢救成功的因素之一^[8]。

　　

CLS诊断的金标准为输入白蛋白后测定细胞外液菊粉分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度的改变^[5]。此方法虽安全无创，但价格昂贵不能在临床推广应用，目前诊断主要根据存在的诱发因素、临床表现及实验室检查作出诊断。

　　

最近证据表明，在一些血压正常的临床病例中存在CLS表现：蛋白尿、腹水、肺水肿、过度体质量增加，或者多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome）^[1，5-9]。因此，存在CLS的妊娠妇女，无论血压是否升高，均应查血小板、肝酶指标或肾功能，同时询问是否存在子痫前期的症状，一旦发现异常均应作为子痫前期进行处理[1，5-9]。CLS的治疗目标是积极治疗原发病，及时终止妊娠，迅速改善血管痉挛、内皮细胞的损伤状态，改善循环功能，保证组织供氧。另外，皮质类固醇激素可以抑制炎症反应，稳定细胞膜，改善毛细血管通透性，减少渗出，减轻水肿和蛋白尿，在CLS的治疗中及早应用有明显效果[10]。

　　

4. 产后子痫前期-子痫与产后HELLP综合征（Haemolysis，Elevated Liver enzymes，Low Platelets，HELLP）

　　

多数情况下，终止妊娠是治疗妊娠期高血压-子痫前期及HELLP综合征唯一有效的方法，所以绝大多数患者病情在产后将逐渐缓解直至恢复，但还有部分产妇的情况并非如此：在产后出现子痫前期或子痫；部分子痫前期产妇病情在产后进一步恶化，如发生HELLP综合征等。随着对以上情况出现的关注，逐渐出现新的名词，如：迟发产后子痫前期（delayed postpartum preeclampsia）、晚发产后子痫（late postpartum eclampsia）、产后HELLP综合征（posrpartum HELLP）等，对传统理念提出挑战。

　　

4.1 产后子痫前期-子痫，一般认为，子痫前期和子痫通常发生在产前和产后48 h内，但越来越多国内外文献报道，在产后48h后仍会发生子痫前期及子痫^[11-12]。根据产后子痫发生时间早晚，Matthys等^[13]报道：子痫前期于产后发生的比例为5.7%，发生平均时间为产后164.5 h（24~576 h），其中15.9%进一步发展为子痫、5.9%发展为肺水肿；产后子痫前期症状主要为头痛（62%）、视觉障碍（19%）、气短或胸痛（13%）、抽搐（11%）和上腹痛（7%）。

　　

如果子痫发生在产后48 h至产后4周之间称为晚发产后子痫（late postpartum eclampsia）。Chames等^[14]对89例子痫进行分析：产后子痫29例（33%），其中91%产后子痫有前驱症状，但只有33%产妇在出现前驱症状后及时就诊；79%产后子痫（23例）发生在分娩48h~14d，为晚发产后子痫，仅22%晚发产后子痫在发病之前存在子痫前期的临床表现。Chhabra等^[15]报道：在所有子痫中，26.1%为产后子痫，14.85%为晚期产后子痫；最常见的症状是头痛（55.5%）、头晕（8.9%）、视物改变（5.9%）、胃肠道症状（4.0%）、17.8%无症状；几乎所有产妇均有不同程度的血压升高，少部分患者表现为水肿、蛋白尿。综合以上研究报道不难发现，产后子痫由于缺乏典型临床表现，较难早期发现。

　　

因此，对于分娩48 h后出现抽搐，不管发病前有或无血压升高和蛋白尿，应考虑晚发产后子痫，同时要除外其他疾病^[4]。首先选用硫酸镁控制抽搐，用法同产前子痫；血压应控制在150/100 mmHg以下；监测生命体征；经正规硫酸镁治疗后，如果抽搐持续存在或继续有脑部症状，需要进一步排除其他脑疾病^[4-14]。晚发产后子痫应和以下疾病急性鉴别：脑血管意外、高血压脑病、脑部肿瘤、转移性滋养细胞疾病、代谢性疾病等。

　　

对于子痫前期或子痫患者，如果出现头痛、视觉异常、抽搐发作或出现意识障碍，应该考虑脑后部可逆性白质脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）的可能，目前认为PRES与急性脑血管性水肿有关^[16-18]。PRES影像学表现为双侧对称性大脑半球后部顶枕叶白质弥漫性水肿，偶见累及额叶、颞叶和基底节；如果治疗不及时可发展为不可逆性的脑梗死。PRES治疗除了控制血压、硫酸镁预防和控制抽搐意外，治疗脑水肿也非常重要。

　　

4.2 HELLP综合征 HELLP综合征作为妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及母儿生命。溶血、肝酶升高和血小板减少是HELLP综合征的三大要素。一般来说，HELLP综合征基于妊娠期高血压疾病或子痫前期基础之上，但10%~15%的HELLP综合征可以没有高血压和（或）蛋白尿表现^[3]。另外，HELLP综合征一般发生在产前或产后48 h之内，但20%~30%HELLP综合征发生在产后48 h之后^[3-4]。因此患者在产后48 h后出现恶心、呕吐、上腹部疼痛、黏膜出血及高血压，应快速完善临床辅助检查（肝酶、血小板计数、凝血功能检测），进行评估以便及早诊断，从而快速给予治疗^[3-4]。对于这部分产妇应与血栓性血小板减少、溶血性尿毒症或系统性红斑狼疮等鉴别诊断。

　　

产后HELLP综合征除了解痉、控制血压外，糖皮质激素治疗也是治疗手段之一，必要时给予血浆置换疗法^[19]。糖皮质激素，特别是地塞米松，用于治疗产后HELLP综合征的研究仍存在争议：有些研究表明地塞米松并不能改善母体实验室指标、母体并发症和住院时间^[20]。因此，静脉使用地塞米松治疗HELLP综合征是否能改善产妇结局仍存在争议，待今后进一步研究。

　　

5. 结语

　　

子痫前期就像许多其他症候群一样在医学上有许多不典型的表现。因此，对潜在的非典型临床表现为子痫前期的患者，不论妊娠周数及产后天数，均应予以同样的重视^[4,21]。

　　

不典型子痫前期-子痫的治疗需要制定一个完善的诊疗计划，首先需考虑下列风险因素：母亲的高危因素、临床症状及体征、实验室和影像学表现、与妊娠年龄及分娩相关的发病时间。妊娠期仅表现为妊娠期高血压疾病或妊娠期蛋白尿均有可能进一步发展为子痫前期，同样需要引起重视；仅表现为症状和（或）实验室指标异常、超声表现异常的患者均被认为有不典型子痫前期的可能，需接受治疗；并且动态观察病情变化，避免过度诊断及漏诊，从而全面诊断和评估病情，及早处理，改善预后。

　　

参考文献：略