【病例问答】NO.6 青春期月经频发的处理

功血系列问答(2)青春期月经频发的处理

问：14岁女孩，12岁初潮，去年因月经不调门诊治疗后规律，但周期为21天，经期4~5天，量中。近3个月月经频发，周期17天，经期4~5天，量中，无腹痛。血常规正常无贫血，B超未见异常。请教：还需进一步查什么，月经频发怎样治疗，是PCOS吗？青春期月经异常，3~5年不干预可以吗？

太原市妇幼保健院李艳老师解答：

患者做了B超及相关化验排除器质性病变后，考虑青春期排卵障碍性异常子宫出血，AUB-O型（即青春期无排卵性异常子宫出血）。孩子刚刚来月经，性腺轴刚刚建立，但还不成熟，我们需要给她3~5年的时间来成熟。不成熟的标志为月经中期雌激素对LH的正反馈作用难以建立（正常人月经中期当雌激素大于200pg/ml，并且持续50个小时以上，可对LH产生正反馈作用，使LH达到高峰，从而诱发排卵，排了卵产生孕激素形成月经），就不能排卵，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下导致不规则出血。

现在月经频发，属于青春期无排卵性异常子宫出血，我们不能不管。否则：1.会导致子宫内膜病变（虽然孩子比较小，导致子宫内膜病变的可能性小，但是有可能发生）；2.月经频发会导致贫血，甚至可以导致严重的贫血，影响孩子的身体健康。所以不能不管，要帮其调整月经周期。

青春期PCOS很难诊断，原因：1.初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍；2.青春发育中晚期临床常表现为多囊卵巢样改变，易与PCOS混淆；3.青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素表现。所以对于青春期女性出现可疑PCOS症状时，并不急于对她们做出PCOS诊断，但不诊断并不意味着不治疗。因为患者为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，所以定期补充孕激素即可，同时改变生活方式，维持正常体重。

青春期无排卵性异常子宫出血使用孕激素有哪些呢？

1.口服孕激素：黄体酮、达芙通、甲羟孕酮均可，微粒化黄体酮转化子宫内膜的每日剂量为200~300mg；地屈孕酮转化子宫内膜每日剂量为10~20mg；甲羟孕酮转化子宫内膜每日剂量为5~10mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0。可以看出补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。

2.复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性是雌激素活性的十几倍，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，同时对有高雄激素的患者还可以降低雄激素（复方短效口服避孕药中：1.炔雌醇可以使性激素结合蛋白升高，从而使游离的雄激素减少；2.避孕药所含的为高效的雌孕激素，故可以抑制性腺轴，抑制卵泡发育，降低LH，因为卵泡膜细胞在LH作用下胆固醇生成雄激素，雄激素进入颗粒细胞，FSH促进芳香花酶活性，将雄激素转化为雌激素，这就是两细胞-两促性腺激素学说，所以用避孕药将LH降低后，雄激素也降低了；3.使用避孕药可通过减少孕烯醇酮或直接影响促肾上腺皮质激素的释放，抑制肾上腺来源的雄激素的生成）。

避孕药使用分4级，第1级没有任何的限制，年龄要求是月经初潮到40岁。这个孩子已经来月经2年了，从年龄来说是1级，不受任何限制的，顾忌是怕家长不接受。家长不接受的话，我们可用孕激素补充治疗。

这个孩子月经频发，刚开始治疗时，我们如果从月经后半周期补充孕激素，效果不好。可以提前到月经第5天，用21天，服地屈孕酮、黄体酮都可以，以后月经的后半周期补充孕激素即可，也可使用复方短效口服避孕药。服用3~6个月试停药，如果月经正常了，观察即可；如果月经还是不正常，因为性腺轴尚未发育成熟，可以再用3~6个月孕激素，同时如果孩子肥胖（亚洲人体质指数正常在18.5-24kg/m²之间），在调整月经周期的同时，要减肥，改善生活方式，加强锻炼等。