1.概述 肉芽肿性小叶性乳腺炎(GLM),也称特发性肉芽肿性乳腺炎(idiopathi granulomatous mastitis, IGM)，为了叙述的方便，我们简称“肉芽肿”或GLM。病理特征是以小叶为中心的肉芽肿性炎症，其主要细胞成分是上皮样细胞、多核巨细胞、中性粒细胞等，微脓肿形成和非干酪样坏死，是多种肉芽肿性乳腺炎GM的一种。1972年Kessler首次提出，1986年国内才有8例报告，至今历史不长，以往发病率不高，所以目前还有不少的乳腺科医生，对这个病缺乏认知，经常误诊为乳腺增生症、乳癌、化脓性乳腺炎或浆细胞性乳腺炎，导致治疗的延误。以往的统计乳腺癌和“肉芽肿”的发病比例是25:1，但乳腺“肉芽肿”发病率近几年急速上升，明显超过乳腺导管扩张症(浆乳)和乳腺l瘘管(Zuska病)的发病率，而且治疗困难。肉芽肿GLM是所有慢性乳腺炎症中最需要深人研究的新课题，目前国内外对其病因、最佳首选治疗方案尚有较大争议。
2.病因 肉芽肿GLM的确切病因未明，多数学者认为是自身免疫性炎症，是对积存变质的乳汁发生的Ⅳ型迟发型超敏反应。但究竟是什么原因触发了这种自身免疫性炎症反应，尚不能肯定，泌乳素可能是发病的触发器，并与哺乳障碍、饮食污染、避孕药或某些药物有关。
我们统计，78%的患者有哺乳障碍，即排乳不畅、乳汁淤积。乳汁淤积是发病的物质基础，所以GLM的病人总是那些年轻的经产妇以及1一8岁儿童的母亲。哺乳障碍的原因是多种多样的，诸如乳头内陷、无奶或奶少、有奶不喂、母子生病，抱婴儿的习惯等等。一旦受到钝性外伤，如婴儿的撞击、性爱过程中的揉、压等粗暴动作，往往就很容易使污染或变质的乳汁外溢，从而激发自身免疫性炎症。我们观察到GLM总是好发于有哺乳障碍的那侧乳腺，尤其是小儿拒绝哺乳的那一侧。在乳癌发病危险因素中，这种情况称为“拒哺乳征”;说明在GLM发病中小儿拒绝哺乳也是个危险信号。还有各种原因的泌乳素升高，抑郁症或焦虑症、精神分裂症药物，达英35,毓婷等紧急避孕药，促排卵药也能诱发，可称之为药源性GLM。
中医认为“乳汁乃饮食所化”，应该是吃什么东西产什么奶，饮食里有什么，奶里就有什么。现在滥用的激素、洗不净的农药残留、无处不在环境污染以及五花八门的添加剂等等，这些社会性的饮食污染，可能是近年来我国肉芽肿发病急剧增加的原因。据统计，南方人占65%，沿海发达城市的病人居多。流行病学研究证实，GLM多见于地中海周边和发展中国家，而英美白种人很少发病，饮食环境的污染可能是重要因素之一。
3.临床表现
(1)多为年轻的经产妇，多在产后6年内发病，平均病程4.5个月，平均年龄为33岁，未婚育的患者多与药物或垂体泌乳素瘤有关。
(2)临床表现以乳腺肿块为主，肿块突然出现(突发性)，常在一夜之间出现巨大肿块或全乳房肿大，或原有较小的肿块迅速增大。始发部位一般距乳晕较远，但很快波及到乳晕。肿块呈明显的多形性，或伪足样延伸，或通过乳晕向对应部位横向蔓延。1一2周后肿块表面出现小范围的红肿，我称其为“鹤顶红”，里面形成散在脓肿和多层窦道。
(3)多数伴有疼痛，甚至是剧痛，有人甚至是以疼痛为首发症状，数天至1个月后才发现肿块。无痛性肿块仅占9%，所以疼痛或触痛的发生率和程度明显高于乳癌。一般体温正常，个别人伴有几天的低热或高热，若穿刺后合并感染可以高热不退。
(4)病情进展非进行性，有间歇性和阶段性，可有数月的缓解期，最长可达3年。病情的自限和缓解，经常被误认为是疗效或治愈，以后在月经前、生气或劳累后突然发作。
(5)乳头正常或发病后有内陷，GLM与乳头形态无关，病变经常从周边侵袭乳晕，但很少累及乳头。
(6)切开引流后黄脓不多，多流淌黄水或米汤样、血性脓液或出血多于出脓，有别于急性化脓性乳腺炎。几次更换敷料后，伤口鲜红肉芽翻出，与结核性潜行性溃疡完全不同。
(7)30%的“肉芽肿”伴有明显的全身关节肿痛或下肢结节红斑，即有风湿样改变。部分病人抗核抗体谱异常，类风湿因子阳性。似乎支持“肉芽肿”属于自身免疫性疾病，但目前尚缺乏血清学证据。
(8)20%的病人伴有高泌乳素血症，泌乳素升高通常是一过性的，持续时间为1一2个月。推测泌乳素就是在发病之初起一个触发器或称为点火作用。
(9)有双侧发病倾向性，大约11%的病人是双侧乳腺同时或先后发病，间隔时间多在1年之内。
4.诊断 临床上根据“病史三个三，肿块发周边，先痛后红肿，腿上长红斑”，即病人30多岁，最小的孩子2一3岁，病程2一3个月。肿块始发部位多在乳房周边，远离乳晕。常伴有明显的疼痛，或触痛。肿块表面很快出现斑片状红肿，继而化脓破溃流脓。下肢出现结节红斑或多处关节痛等临床表现，典型的GLM临床诊断并不困难。但早期肉芽肿的诊断是很困难的，尤其那些无疼痛、无红肿的肿块，常会误诊为乳腺增生症或乳腺癌。而彩超和钼靶X线检查缺乏特异性表现，所以误诊率可高达100%。细针穿刺细胞学能做出肉芽肿诊断的病例不多，一般情况下只能帮助鉴别是癌，还是炎症。空芯粗针或麦默通活检做病理切片诊断是最好的方法，最后的诊断金标准是病理诊断。
5.检查 一般的常规化验发现血沉加快，个别人白细胞增多，性激素六项中20%泌乳素升高。抗核抗体谱、风湿三项、补体和C-反应蛋白等检查，目前尚未发现有诊断意义的资料，而且与结节红斑等风湿样症状没有肯定的联系。目前最有价值的检查手段是彩超，当发现多处低回声至无回声，散在脓腔，纵横交错或深浅分层的窦道，对肉芽肿的诊断帮助极大，结合病史体征经常可以直接手术。钼靶X线摄片与磁共振常无特异性改变，而且患者年龄多小于35岁，肿块巨大或出脓，均不宜做钼靶X线检查。
6.治疗 肉芽肿GLM的治疗方案存在分歧，目前正处在“瞎子摸象”阶段。最早盛行的是用皮质激素治疗，泼尼松每日剂量30~40克，平均用药时间4.7个月，适用于肿块直径小于4厘米的早期病例，即尚无脓肿和窦道阶段。激素治疗的特点是起效快，疗效好。一段时间后疗效减弱，减量或停药后迅速反跳，最终病情加重难以控制。文献中却有治愈的病例报告，但病例不多，随访时间不长，难以肯定远期疗效。最大问题是皮质激素的不良反应很明显，兴奋感、中心性肥胖、糖耐量降低、骨质疏松乃至股骨头坏死。超过1个月以上长期服用激素不利于伤口愈合，增加手术中出血、皮质功能低下等风险。所以，激素治疗应选好适应证，即没有脓腔与窦道的早期病例，试验治疗时间不宜超过2周，效果不好立即减量逐渐停药。皮质激素有效而且显效快，只能证明肉芽肿是自身免疫性疾病的性质，但不宜作为首选方案。现在多用于术后辅助治疗，减少复发，或用于难以控制的严重病例。
根据我们300多例的手术证实，早期手术效果很好，复发率低于2%，外形可以保证。一旦侵犯皮肤，皮肤红肿，复发率明显上升，外形损毁也较严重。GLM尽管是属于良性疾病，但局部有很强的侵袭性和复发性，零星残余病灶可以播散和种植，带有一定的局部恶性倾向。手术治疗效果与手术方法直接相关，所谓的肿块切除、区段切除、扩大切除均不适用于肉芽肿。
GLM是无菌性炎症，抗生素是徒劳无益的，但是很多医生看见红肿、出脓，习惯性思维“发炎就消炎，消炎就用抗生素”，于是盲目使用多种抗生素，甚至用到泰能，多数情况下属于滥用和浪费。只有在白细胞计数增高、发热，考虑并发感染时才适当使用抗生素。
任何一个病，当西医治疗困难时，总是推荐给中医。中医是辨证施治，“有是证用是药”是中医普遍原则，不必分清是肉芽肿还是浆乳，异病可以同治，所以中医中药有广泛的市场。中药内服或外用，确实可以减轻一部分病例的病情，甚至可以暂时治愈。在治疗方法上，应当遵照疮疡的辨证法则，疡科前辈张山雷云:“疡科辨证，首辨阴阳，阴阳无缪，治焉有差”。GLM是慢性炎性疮疡，实属阴证，或阴中有阳，而绝非阳证疮疡，不宜重剂清热解毒，有人用柴胡剂硫肝活血，久服导致病人更加倦怠乏力，雪上加霜。有人重用山甲，临床也未能证实有效。我们建议采用紫草加阳和汤化裁，阳和汤是清代王洪绪治疗阴疽的名方，紫草降低泌乳素，抑制炎症。化岩颗粒就是在本方基础上研制的，原本是治疗肾虚型乳腺增生的，2007年用于治疗肉芽肿，发现起效很快，能缩小肿块，促进伤口愈合，能创造手术最佳时机，术后坚持服药至少半年，能减少患侧复发和对侧发病的概率，现在已经是我们的常规用药。
还有人按肺外非结核分枝杆菌感染的原则，在没有找到结核杆菌的情况下，采用抗结核三联药物试验治疗，有人报告治愈慢性窦道有效。但据我们的观察，基本是无效的，而且与用皮质激素疗法相违背，众所周知，结核是禁用皮质激素的。
7.预防 由于GLM的确切病因不明，因此，很难有效的预防。但是根据多数病人的调查，非正常哺乳可能是发病重要诱因，各种原因的哺乳障碍导致乳汁淤积是发病的物质基础，饮食污染导致积存乳汁变质。所以要远离污染食品，尤其是人工饲养的海鲜。有人明确指出是吃了8只螃蟹后发病，有人说是吃黄鳝后发病。提倡母乳喂养，正确哺乳，哺乳时间不能少于6个月。避免乳房钝性外伤，防止意外撞击。纠正过敏体质，有慢性荨麻疹、湿疹的病人应积极治疗。
痰管、桨乳、肉芽肿三种常见慢性炎症的鉴别诊断表
乳腺接管(Zuska病)
肉芽肿性小叶性
乳腺炎（GLM）
乳膝导管扩张症或乳腺导管周围炎[浆细胞性乳腺炎(PCM)]
好发年龄
20岁左右30岁左右40~50岁
病程特点
反复发作为特征，
病程数年，有很长的康复期
发病突然，病史仅几个月，有缓解期和阶段性
病程数年，可以间断治愈
婚育状况与婚育无关，常是未婚少女
经产妇，1一6岁婴幼儿的母亲(药源性除外)
多产妇，孩子已大(药源性除外)
乳头形态
先天性乳头内陷、内翻分裂、短小，发育不良
多数正常，肉芽肿病灶不累及乳头
乳头发育不良占60%，或炎症导致乳头继发内陷
乳头溢液溢出少量粉刺多无溢液，若并发乳腺导管扩张则有溢液溢液占32%，多孔，浆液性或乳汁样
疼痛程度局部胀痛，一般不剧烈多剧痛难忍，少数隐痛，完全无痛者仅8%无痛肿块占30%，有疼痛多为胀痛
肿块位置与
肿块发展
总不离乳晕旁边，即总在中心区，病变范围不大始终中央区仅10%，左侧占56%，肿块增大迅速，内心性发展至乳晕甚至全乳，或此起彼伏，多发肿块始发中央区占63%，从中心向外发展，或病变部位不定
红肿
、破溃痰管
开始小片红肿，破溃后形成瘘管，经久难愈。病灶局限于乳晕周围开始不红，后来鹤顶红，破溃后难以愈合，别处又起红肿中心区为主的红肿，化脓，破溃，形成瘘管
全身反应无30%的病人有下肢结节红斑，关节痛，行走困难，20%泌乳素升高少有乳腺以外的反应
术后复发率乳头根部的病灶切除后不复发，如果乳头下的病灶不切除，复发难免一般性手术复发率达16%~50%，病灶残留，播散种植或全面复发切除所有大导管，一般很少复发
病理特征输乳管上皮鳞状上皮化，角化物阻塞，乳晕下肉芽肿性炎小叶为中心的肉芽肿性炎，早期微脓肿形成，中性粒细胞为背景乳膜导管扩张，乳膜导管周围炎，浆细胞浸润，也可有肉芽肿形成
疾病性质
与预防
混合感染性疾病，及早纠正乳头畸形，切除输乳管根部病灶属于自身免疫性疾病，远离饮食污染或发物，正常哺乳，慎用避孕药属于反应性疾病，尚无预防措施
