作者:程碧辉
单位:绵阳市第三人民医院
来源:i学院特训班
患者周某某,女,39岁,因“停经24+2周,咳嗽、咳痰1周,发现宫内死胎半天”入院。
患者平素月经规律,周期约30天,经产妇。LMP:2016年03月15日。患者家属诉患者于2016年2月25日行取环术,末次月经2016年03月15日,孕期有恶心呕吐、厌油等早孕反应。孕早期无阴道流血流液等症状,否认毒物、射线等接触史。自诉孕4月自感胎动,孕期未做任何产检。2月前患者无明显诱因出现双下肢水肿,未监测血压,尿蛋白未查,患者未重视,未就诊。1周前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰呈白色,伴气紧、心累,自诉夜间咳嗽明显,感咽痛,无畏寒、发热,无头昏、乏力,无胸闷、胸痛,无腹痛,无阴道流血流液等不适,患者未重视,未就诊。今日患方诉患者咳嗽、咳痰加重,且伴阴道少许血性分泌物,故于当地社区卫生服务中心就诊,行彩超示“宫内死胎”,随机尿蛋白(++),患方遂于当地区医院复查彩超示“宫内死胎”,建议其上级医院诊治,遂入我科。孕期体重增长不详。
既往健康状况良好,否认传染病史,否认手术外伤史,药物过敏史:自诉“青霉素、红霉素”过敏(具体不详),否认输血史,患者家属诉其既往有精神症状(具体不详,未诊治)。
自诉父母健在,否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。
4-6天/ 30天/ 不详/ 末次月经:2016-3-15。
不详,同居男友身体状况健康。
入院查体:T:37.4℃,P:131次/分,R:37次/分,BP:156/100mmHg。身高:152cm,发育:正常,神志:清楚,语言不清,对答不切题,查体欠配合,步入病房,全身皮肤水肿,咽部稍充血,双肺闻及湿啰音,心脏未闻及明显杂音。妊娠腹,无压痛、反跳痛。
专科查体:呈纵产式腹型,宫高20cm,腹围113cm,胎心率:未闻及,未扪及宫缩。肛查:未查(患者不能配合)。外阴已婚已产式,有明显异味,未见明显阴道流血流液,患者内裤上见少许血性分泌物。
2016年09月02日“社区卫生服务中心”:
尿常规:蛋白质(++)。
2016年09月02日“当地区医院”:
彩超:BPD:4.5cm,FL:2.9cm,未见胎心胎动,P:Ⅰ级,后壁,AFD:3.2cm。
2016年09月02日我院检查:
产科彩超:颅骨变形,BPD:5.0cm,FL:3.3cm,未见胎心搏动,P:Ⅰ级,后壁,AFD:2.2cm。
心脏彩超:
1.左房、左室增大;
2.后间隔、左室下壁心间部增幅降低;
3.二尖瓣中度反流,肺动脉瓣轻度反流,三尖瓣轻度反流,反流压差增高;
4.左室舒张功能正常,收缩功能降低;
5.心包腔少量积液。
胸腔彩超:双侧胸腔中量积液,腹腔彩超示:腹盆腔各间隙未见明显积液。
心肌酶谱:CK-MB 17U/L、CK 558U/L、HBDH 355U/L、LDH 393U/L、AST 21U/L。
BNP:2240pg/ml。
肌钙蛋白:0.29ng/ml。
心电图:窦性心动过过速,电轴不偏,T波改变。
白带常规:清洁度III°,细菌性阴道病(+)。
尿常规:BACT 46226.5个/ul、WBC 326.3个/ul、蛋白质(+++)、白细胞(+)、尿隐血(++)。
【心电图报告单】
【彩超报告单】
图1
图2
图3
【检验报告单】
血常规
肝肾功
凝血功能
血气分析
【其 他】
【病理报告单】
1.心力衰竭 心律失常 心功能III-IV级
2.呼吸衰竭I型
3.妊娠期高血压疾病:重度子痫前期
4.G4P2+124+2周宫内孕单死胎
5.双侧胸腔积液原因待查:(1)低蛋白血症(2)炎症(3)其它?
6.肺炎?
7.精神分裂症?
8.绒毛膜羊膜炎?
9.尿路感染
10.细菌性阴道病
11.妊娠合并轻度贫血
入院后完善相关上述检查,请相关科室会诊后于入院后4+小时转ICU。并立即再请全院会诊(肾内科、血液科、呼吸内科、心内科、妇女精神科、ICU)。根据会诊结果转心内科治疗(注:病人在ICU,主管科室为心内科)。
1血液科
1、患者血常规提示白细胞、血小板升高,考虑与继发感染相关,患者轻度贫血,考虑合并缺铁性贫血可能;
2、D-二聚体升高,但不具有特异性,可能为感染、心衰所致,单纯D-二聚体升高不需作特殊处理,建议目前仍抗感染治疗为主;
3、随访血常规、凝血全套。
2呼吸科
1、患者既往病史不清,肺部基础疾病不祥,目前心累、气紧明显,端坐呼吸,双下肺湿罗音、双肺呼吸音低,结合血气分析、血常规等结果,考虑急性I型呼衰,双侧胸腔积液多考虑系心衰所致,心源性可能性大;患者感染存在,但咳嗽干咳为主,双下肺为湿罗音,建议完善胸部CT;
2、患者感染来源:可能尿路感染、下生殖道感染、血液感染,需动态随访PCT、血培养;
3、患者现呼衰与心衰关系大,以心衰引起的呼衰更大,目前主要纠正心衰、抗感染等支持治疗,完善胸部CT,动态随访PCT、血培养、血气分析、电解质等,确保外周血氧饱和度检测>90%、氧分压>60mmHg,否则将使用无创呼吸机。
3心内科
1、患者心率快,偶有早搏,双肺湿啰音不对称,以右下肺为主,双下肢凹陷性水肿(++),肌钙蛋白轻度升高,现考虑围生期心肌病、心力衰竭、心功能IV级,可予以西地兰静推、静脉泵入硝酸甘油、利尿等处理;
2、患者心率快,伴中量胸腔积液,可能导致患者心累、气紧;
3、患者中量胸腔积液,可予胸腔穿刺明确胸水性质;
4.患者系死胎,凝血全套提示高凝状态,需警惕肺栓塞。
4精神科
1、患者既往精神病史不详,有精神分裂症相关临床症状,考虑精神分裂症;
2、因患者合并呼衰、心衰,我科用药有局限性,口服制剂相对安全,建议口服再普乐控制精神症状,必要时肌注氟哌啶醇,但可能出现椎体外系症状;
3、注意言语安抚以取得患者的配合;
4、患者抗精神病治疗时间长,预后可能不佳。
5ICU
1、患者目前存在多个脏器问题,现心功能IV级、围生期心肌病、心包积液、双肺啰音等等,其器官功能什么时候能恢复,考虑妊娠高血压疾病为其原发因素,其死胎也可导致凝血功能变化,尤其要注意防范DIC;
2、目前ICU的主要处理就是三个管路:建立输液通路和深静脉通路及留置尿管;另外还需加强抗感染治疗、纠正低蛋白血症。
6多学科会诊总结
患者系宫内死胎,合并心衰、呼衰、围生期心肌病、重度子痫前期、胸腔积液等,且病情危重,风险大,因患者其心肺功能差,现产科无立即引产指征,拟转心内科控制心衰等,严密监护病情,产科追踪病情,及时引产,做好医患沟通。
此患者入院时家属非直接家属,系所谓收养的媳妇(共同生活了7个月),未办理结婚手续,连名字都不确切。经咨询我院律师后请医务处签名。
患者转心内科后当晚行胸腔穿刺,输注白蛋白,硝酸甘油降压、速尿利尿等纠正心衰治疗,于入院后第三天心衰未完全纠正,于8:00+经阴道自然分娩一死婴,腐臭味,阴道流血少。继续抗炎纠正心衰治疗。现患者意识清楚,对问话部分切题,查体部分合作,抽血化验仍不配合。仍见半卧位休息,未见明显呼吸困难。无发热,自主进食可。现监护示:HR 123次/分,R 24次/分,BP:127/70mmHg,
SPO2 95%。查见患者双瞳等大形圆,直径2.5mm,对光反射均灵敏,口唇无明显发绀。睑结膜、甲床稍显苍白。呼吸稍促,双肺呼吸音粗,可闻及少许干湿啰音,双下肺呼吸音降低。腹部稍显膨隆,腹软,下腹部轻压痛,阴道可见少许恶露流出。双下肢水肿较前有所好转。
病员目前已转回心内科继续治疗,因经济原因拒绝输血,于9月13日能平躺,精神状态一般,已自动办理出院。
1.患者的特殊身份,需要医务人员有法律意识;
2.产科危重患者,往往都有较重和(或)较多合并症及并发症,需要多科室协作,强调团队合作精神及医院的综合能力;
3.积极实时跟踪患者病情,及时做出判断和处理;
4.曾经处理此类患者发生过一次结局不良,这次通过多方协作努力及时将患者转科治疗,极大地提高了救治率,降低风险,说明及时转科进行专科专治也很重要。
引产时机及引产方式在此类患者中怎样来决策?
多科协作过程中应注意些什么?
刘兴会教授:这个病例很好,是一个严重的妊娠合并症和并发症。子痫前期是他的并发症,因为血压高、蛋白尿,所以这个诊断是不能排除的。其次患者的心功能不好,左室长大,心脏病可能因为它本身有精神方面的因素,之前的病史不清楚,所以可能是既往有或者无的围产期心肌病。这个病非常严重,以上处理是非常正确的。 当妊娠合并其他严重疾病,比如心脏病、免疫系统、脑血管疾病等,最重要的就是多科室会诊尤其是主要的科室,这个病例就是采用的这种形式。多科室会诊以后,根据当时患者情况,抓住其主要矛盾,这个患者的主要矛盾是心脏问题,现阶段处于心衰不能平卧,这时急需心内科或ICU的医生积极治疗,纠正心功能。 这个病人处理得很好,以后遇到这种情况都可以像这样处理,首先由相应科室处理,再处理产科相关问题,当在处理相应科室的问题出现产科问题时就处理产科问题,产科最重要的就是接生,接生完后又再交给相关科室处理。
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