作者：程碧辉
单位：绵阳市第三人民医院
来源：i学院特训班
患者周某某，女，39岁，因“停经24+2周，咳嗽、咳痰1周，发现宫内死胎半天”入院。
患者平素月经规律，周期约30天，经产妇。LMP：2016年03月15日。患者家属诉患者于2016年2月25日行取环术，末次月经2016年03月15日，孕期有恶心呕吐、厌油等早孕反应。孕早期无阴道流血流液等症状，否认毒物、射线等接触史。自诉孕4月自感胎动，孕期未做任何产检。2月前患者无明显诱因出现双下肢水肿，未监测血压，尿蛋白未查，患者未重视，未就诊。1周前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰呈白色，伴气紧、心累，自诉夜间咳嗽明显，感咽痛，无畏寒、发热，无头昏、乏力，无胸闷、胸痛，无腹痛，无阴道流血流液等不适，患者未重视，未就诊。今日患方诉患者咳嗽、咳痰加重，且伴阴道少许血性分泌物，故于当地社区卫生服务中心就诊，行彩超示“宫内死胎”，随机尿蛋白（++），患方遂于当地区医院复查彩超示“宫内死胎”，建议其上级医院诊治，遂入我科。孕期体重增长不详。
既往健康状况良好，否认传染病史，否认手术外伤史，药物过敏史:自诉“青霉素、红霉素”过敏（具体不详），否认输血史，患者家属诉其既往有精神症状（具体不详，未诊治）。
自诉父母健在，否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。
4-6天/ 30天/ 不详/ 末次月经：2016-3-15。
不详，同居男友身体状况健康。
入院查体：T:37.4℃，P:131次/分，R:37次/分，BP:156/100mmHg。身高:152cm，发育:正常，神志:清楚，语言不清，对答不切题，查体欠配合，步入病房，全身皮肤水肿，咽部稍充血，双肺闻及湿啰音，心脏未闻及明显杂音。妊娠腹，无压痛、反跳痛。
专科查体：呈纵产式腹型，宫高20cm，腹围113cm，胎心率：未闻及，未扪及宫缩。肛查：未查（患者不能配合）。外阴已婚已产式，有明显异味，未见明显阴道流血流液，患者内裤上见少许血性分泌物。
2016年09月02日“社区卫生服务中心”：
尿常规：蛋白质（++）。
2016年09月02日“当地区医院”：
彩超：BPD:4.5cm，FL:2.9cm，未见胎心胎动，P:Ⅰ级，后壁，AFD:3.2cm。
2016年09月02日我院检查：
产科彩超：颅骨变形，BPD:5.0cm，FL:3.3cm，未见胎心搏动，P:Ⅰ级，后壁，AFD:2.2cm。
心脏彩超：
1.左房、左室增大；
2.后间隔、左室下壁心间部增幅降低；
3.二尖瓣中度反流，肺动脉瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，反流压差增高；
4.左室舒张功能正常，收缩功能降低；
5.心包腔少量积液。
胸腔彩超：双侧胸腔中量积液，腹腔彩超示：腹盆腔各间隙未见明显积液。
心肌酶谱：CK-MB 17U/L、CK 558U/L、HBDH 355U/L、LDH 393U/L、AST 21U/L。
BNP：2240pg/ml。
肌钙蛋白：0.29ng/ml。
心电图：窦性心动过过速，电轴不偏，T波改变。
白带常规：清洁度III°，细菌性阴道病(+)。
尿常规：BACT 46226.5个/ul、WBC 326.3个/ul、蛋白质（+++）、白细胞（+）、尿隐血（++）。
【心电图报告单】
【彩超报告单】
图1
图2
图3
【检验报告单】
血常规
肝肾功
凝血功能
血气分析
【其 他】
【病理报告单】
1.心力衰竭 心律失常 心功能III-IV级
2.呼吸衰竭I型
3.妊娠期高血压疾病：重度子痫前期
4.G4P2+124+2周宫内孕单死胎
5.双侧胸腔积液原因待查：（1）低蛋白血症（2）炎症（3）其它？
6.肺炎？
7.精神分裂症？
8.绒毛膜羊膜炎？
9.尿路感染
10.细菌性阴道病
11.妊娠合并轻度贫血
入院后完善相关上述检查，请相关科室会诊后于入院后4+小时转ICU。并立即再请全院会诊（肾内科、血液科、呼吸内科、心内科、妇女精神科、ICU）。根据会诊结果转心内科治疗（注：病人在ICU，主管科室为心内科）。
1血液科
1、患者血常规提示白细胞、血小板升高，考虑与继发感染相关，患者轻度贫血，考虑合并缺铁性贫血可能；
2、D-二聚体升高，但不具有特异性，可能为感染、心衰所致，单纯D-二聚体升高不需作特殊处理，建议目前仍抗感染治疗为主；
3、随访血常规、凝血全套。
2呼吸科
1、患者既往病史不清，肺部基础疾病不祥，目前心累、气紧明显，端坐呼吸，双下肺湿罗音、双肺呼吸音低，结合血气分析、血常规等结果，考虑急性I型呼衰，双侧胸腔积液多考虑系心衰所致，心源性可能性大；患者感染存在，但咳嗽干咳为主，双下肺为湿罗音，建议完善胸部CT；
2、患者感染来源：可能尿路感染、下生殖道感染、血液感染，需动态随访PCT、血培养；
3、患者现呼衰与心衰关系大，以心衰引起的呼衰更大，目前主要纠正心衰、抗感染等支持治疗，完善胸部CT，动态随访PCT、血培养、血气分析、电解质等，确保外周血氧饱和度检测>90%、氧分压>60mmHg，否则将使用无创呼吸机。
3心内科
1、患者心率快，偶有早搏，双肺湿啰音不对称，以右下肺为主，双下肢凹陷性水肿（++），肌钙蛋白轻度升高，现考虑围生期心肌病、心力衰竭、心功能IV级，可予以西地兰静推、静脉泵入硝酸甘油、利尿等处理；
2、患者心率快，伴中量胸腔积液，可能导致患者心累、气紧；
3、患者中量胸腔积液，可予胸腔穿刺明确胸水性质；
4.患者系死胎，凝血全套提示高凝状态，需警惕肺栓塞。
4精神科
1、患者既往精神病史不详，有精神分裂症相关临床症状，考虑精神分裂症；
2、因患者合并呼衰、心衰，我科用药有局限性，口服制剂相对安全，建议口服再普乐控制精神症状，必要时肌注氟哌啶醇，但可能出现椎体外系症状；
3、注意言语安抚以取得患者的配合；
4、患者抗精神病治疗时间长，预后可能不佳。
5ICU
1、患者目前存在多个脏器问题，现心功能IV级、围生期心肌病、心包积液、双肺啰音等等，其器官功能什么时候能恢复，考虑妊娠高血压疾病为其原发因素，其死胎也可导致凝血功能变化，尤其要注意防范DIC；
2、目前ICU的主要处理就是三个管路：建立输液通路和深静脉通路及留置尿管；另外还需加强抗感染治疗、纠正低蛋白血症。
6多学科会诊总结
患者系宫内死胎，合并心衰、呼衰、围生期心肌病、重度子痫前期、胸腔积液等，且病情危重，风险大，因患者其心肺功能差，现产科无立即引产指征，拟转心内科控制心衰等，严密监护病情，产科追踪病情，及时引产，做好医患沟通。
此患者入院时家属非直接家属，系所谓收养的媳妇（共同生活了7个月），未办理结婚手续，连名字都不确切。经咨询我院律师后请医务处签名。
患者转心内科后当晚行胸腔穿刺，输注白蛋白，硝酸甘油降压、速尿利尿等纠正心衰治疗，于入院后第三天心衰未完全纠正，于8:00+经阴道自然分娩一死婴，腐臭味，阴道流血少。继续抗炎纠正心衰治疗。现患者意识清楚，对问话部分切题，查体部分合作，抽血化验仍不配合。仍见半卧位休息，未见明显呼吸困难。无发热，自主进食可。现监护示：HR 123次/分，R 24次/分，BP:127/70mmHg，
SPO2 95%。查见患者双瞳等大形圆，直径2.5mm,对光反射均灵敏，口唇无明显发绀。睑结膜、甲床稍显苍白。呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿啰音，双下肺呼吸音降低。腹部稍显膨隆，腹软，下腹部轻压痛，阴道可见少许恶露流出。双下肢水肿较前有所好转。
病员目前已转回心内科继续治疗，因经济原因拒绝输血，于9月13日能平躺，精神状态一般，已自动办理出院。
1.患者的特殊身份，需要医务人员有法律意识；
2.产科危重患者，往往都有较重和（或）较多合并症及并发症，需要多科室协作，强调团队合作精神及医院的综合能力；
3.积极实时跟踪患者病情，及时做出判断和处理；
4.曾经处理此类患者发生过一次结局不良，这次通过多方协作努力及时将患者转科治疗，极大地提高了救治率，降低风险，说明及时转科进行专科专治也很重要。
引产时机及引产方式在此类患者中怎样来决策？
多科协作过程中应注意些什么？
刘兴会教授：这个病例很好，是一个严重的妊娠合并症和并发症。子痫前期是他的并发症，因为血压高、蛋白尿，所以这个诊断是不能排除的。其次患者的心功能不好，左室长大，心脏病可能因为它本身有精神方面的因素，之前的病史不清楚，所以可能是既往有或者无的围产期心肌病。这个病非常严重，以上处理是非常正确的。 当妊娠合并其他严重疾病，比如心脏病、免疫系统、脑血管疾病等，最重要的就是多科室会诊尤其是主要的科室，这个病例就是采用的这种形式。多科室会诊以后，根据当时患者情况，抓住其主要矛盾，这个患者的主要矛盾是心脏问题，现阶段处于心衰不能平卧，这时急需心内科或ICU的医生积极治疗，纠正心功能。 这个病人处理得很好，以后遇到这种情况都可以像这样处理，首先由相应科室处理，再处理产科相关问题，当在处理相应科室的问题出现产科问题时就处理产科问题，产科最重要的就是接生，接生完后又再交给相关科室处理。
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