现代液体治疗方法源于多年临床实践与探索，随着对人体病理生理认识的不断深入，液体治疗的方法也在不断改进。这就存在着实践、认识、再实践和再认识的过程。在这一过程中必然存在争论和继之的短暂共识。现带大家一起了解上半部分内容。
作者：任建安
来源：“孙锋医生”微信公众号
一、液体治疗的目的
在围绕液体治疗的诸多争论中，最根本且最易被忽略的是液体治疗的目的。在临床争论中经常忘记为病人输液的目的。实际上，在治疗目的之前，有些争论无任何意义。液体治疗的最终目的是恢复和维持病人体内液体的量及成分，而并非单纯的输液。在急诊室内提供布满躺椅的输液区域、随意地为病人提供液体疗法，均是对液体治疗目的不清使然，是对液体治疗的滥用。
对于外科病人，液体治疗目的包括复苏、维持液体及电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布。临床医师必须清楚认识静脉补液疗法的实际作用，即其仅能控制血管内液体的量，且仅可借此影响组织内和组织间隙的液体量。
二、液体品种和输液量之争
1、早在 1831 年欧洲霍乱大流行时，0.9 %氯化钠开始用于病人的液体治疗。
2、1882 年，Hamburger 通过红细胞溶解试验提出了0.9 %的氯化钠溶液即为血液中盐的浓度。这种溶液被认为是生理盐水。然而，生理盐水中的氯离子浓度明显高于血液中的浓度，可导致高氯血症性酸中毒。
3、1883 年，Ringer 意外地用自来水配置蛙心肌灌注液，发现其心肌收缩性强于蒸馏水配制的生理盐水，从而提出了含钾、钙和碳酸氢根的生理盐水，即林格液。
4、1932 年，Hartman 在治疗酸中毒的病人时发现，碳酸氢盐可迅速将病人的代谢性酸中毒转为更危险的代谢性碱中毒，故提出使用乳酸盐替换碳酸氢盐。这样乳酸盐在体内可缓慢地转换为碳酸氢盐，避免了并发代谢性碱中毒的风险。这种改良的液体称为Hartman液，也称乳酸林格液。
近年研究发现，失血性或脓毒症休克时组织灌注较差，乳酸在体内堆积，并引起血乳酸的增高。而血乳酸升高多提示预后不良，由此认识到过多地提供乳酸对机体不一定有利。有学者提出使用醋酸盐代替乳酸盐，初步的多中心临床研究发现醋酸盐林格液优于乳酸盐林格液，但临床上的广泛接受仍须大量的临床研究与实践证实。
二次世界大战期间，首次出现了使用血浆复苏的概念。之后，临床医师认识到全血的重要并建立了血库。以后每次大规模战争均推动了液体治疗的进步，同时也开启了复苏时使用晶体还是胶体的争论，此即晶胶之争。
由于血浆和白蛋白昂贵且资源有限，故开发了血浆的代用品，出现了高、中、低取代级的羟乙基淀粉。围绕羟乙基淀粉开展了大量动物及临床试验，曾有荟萃分析研究发现，输注白蛋白可增加危重病人的病死率。这一结论虽被以后的研究所推翻，但导致了临床上对白蛋白在液体治疗中的作用产生困惑。尽管临床经验表明白蛋白效果很好，但大量的数据一度证明羟乙基淀粉优于白蛋白。近年来，80 余篇有关羟乙基淀粉研究造假被发现又彻底推翻了刚刚建立的对羟乙基淀粉的信心。
临床创伤救治的经验表明，创伤、感染病人存在代谢性酸中毒、低体温和凝血功能障碍，将导致致死性恶性循环，亦称为“死亡三联”。美军在近代战争救治严重创伤病人时发现，损伤控制外科治疗可阻断“死亡三联”，提高创伤病人救治的存活率。故提出损伤控制性复苏概念。
关于损伤控制性复苏的研究证实，全血尤其是温暧的全血明显优于浓缩的红细胞悬液。这一结论对多年来推行的成分输血理论提出了质疑。在成分输血已成为临床常规，血库仅能提供血液成分的今天，甚至主张可按1∶1∶1的比例输注浓缩红细胞、血浆和血小板，即输注重构的全血。于是又产生了成分输血与全血输注之争。争论很复杂，选择很困难，但在明确液体治疗目的后，所取得的共识却很简单。
复苏时的液体选择仍应优先考虑晶体，输注钠离子浓度为 130~150 mmol/L的晶体液为主。首个15 min可输注500 mL。复苏时切勿使用低替代度的羟乙基淀粉溶液。在脓毒症病人复苏时，可考虑使用 4%~5% 白蛋白溶液。
1、大多数病人的静脉液体治疗是维持治疗。初始输液量为 25~30 mL/（kg·d），钾、钠和氯均<1 mmol/（kg·d），葡萄糖为50~100 g/d。须指出，国内很多医院维持治疗的静脉输液量与葡萄供给量均高于上述国际共识，这可能是造成外科病人液体过多的原因之一。
2、对于肥胖病人的液体维持治疗，可按其理想体重计算液体的需要量。使用每日每千克体重需要量的低限来计算液体需要量。事实上，为了维持日常需要，很少有病人的液体需量> 3000 mL。对于体重指数（BMI）>40的病人则须同高年资医师共同讨论决定液体需要量。
3、对特殊病人在进行静脉液体维持治疗时应控制液体的供给。可按 20~25 mL/（kg·d）决定液体的需要量，包括老年或虚弱病人、肾功能损害和心功能不全病人、营养不良与可能发生再灌食综合征病人。
对于常见的水和电解质失衡，如液体过多或脱水，可通过分析病史、症状及体征后制定液体治疗方案，予以纠正。以下情况可能发生液体的异常分布，须同高年资医师讨论后决定输液方案，包括严重水肿、重症脓毒症、低钠血症或高钠血症、肝脏和（或）心功能损害、术后水钠潴留和营养不良病人。
结合共识和现存的临床实践，在决定外科病人液体输注的量时，笔者体会有几个要点可供参考：复苏须“猛”、维持须“稳”、纠正须“准”、监测须“衡”（持续）。
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