【摘要】 目的 探讨低氮、低热量肠外营养支持在腹部手术后病人中早期应用价值。方法 选择我院普外科2005年4月至2007年12月间90例腹部中、大手术病人，随机分为研究组及对照组，每组各为45人。研究组采用低氮低热量肠外营养支持方式（非蛋白热量84—105kj/kg.d，0.10g/ kg.d），对照组采用传统肠外营养支持方式（非蛋白热量126—147 kj/kg.d，含氮量0.30g/ kg.d）。自术后第2天开始进行为期1周的肠外营养支持。观察两组病人术后在血糖、血浆总蛋白、血浆白蛋白及并发症等方面的差别。
结果 两组病人在血糖方面存在明显差别：研究组术后血糖的升高幅度明显小于对照组。两组病人血浆总蛋白及白蛋白均较术前有所下降，但两组病人蛋白下降幅度差别不大。两组病人的术后并发症差别不大。结论 低氮低热量肠外营养支持可更好减轻术后高糖血症，营养支持价值及术后并发症与传统对照组相同，适合腹部手术后病人的早期应用。
【关键词】 胃肠外营养；低氮；低热量；血糖；腹部手术。
随着临床营养支持观念的普及，临床医生越来越重视营养支持。特别对于腹部中、大手术后需较长时间禁食的病人营养支持愈加重要。我院开展术后肠外营养支持治疗已有10余年。早期多按传统肠外营养支持方式，病人血糖较高，有些较难控制，病人耐受性较差。近2年来结合肠外营养支持的进展，采用低氮低热量营养支持方式，取得相对满意的结果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将我院普外科2005年4月至2007年12月90例腹部中大手术病人随机分为研究组及对照组，每组各为45人。年龄20—72岁，中位年龄50岁。其中消化性溃疡穿孔者11例，胃癌手术24例，结肠癌手术43例，小肠良性肿瘤手术6例，胰体尾手术6例。两组在年龄、性别、体重、身高、疾病、手术方式、手术时间等均无显著统计学差异。所有病人均无糖尿病、肝肾功能不全、失血性休克。
1.2 研究方法 全部病人均于术后第2天，生命征及内环境稳定后行为期1周的肠外营养支持。对照组采用传统肠外营养支持方式：非蛋白热量126—147 kj/kg.d、含氮量0.30g/ kg.d.。研究组采用低氮低热量肠外营养支持方式：非蛋白热量84—105 kj/kg.d、含氮量0.10g/ kg.d。均采用完全胃肠外营养支持，将营养液配置成“全合一”3L袋，同时添加电解质，维生素，微量元素。
1.3 检测指标 （1）所有病人术前及术后第1、3、8天上午6点均测定血糖。（2）于术前、术后第3天及术后第8天上午6点测定血浆总蛋白及血浆白蛋白。（3）观察两组病人术后切口感染、切口裂开、肺部感染、尿路感染、腹腔感染、吻合口瘘等并发症。
1.4 统计分析 采用SPSS 13.0分析软件进行统计分析，数据按均数±标准差表示，采用独立样本均数比例t检验及计数资料x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病人术后第1天血糖均较术前有所升高，但两组比较P＞0.05差异无统计学意义。术后第3天及第8天，血糖逐步回落，研究组血糖回落较对照组显著，P＜0.05差异有统计学意义。研究组7例25次术后因血糖＞10.0 mmol/L而使用胰岛素，平均胰岛素用量（4.0±2.3）U/次。对照组18例62次术后因血糖＞10.0 mmol/L而使用胰岛素，平均胰岛素用量（6.5±3.3）U/次，两组对比P＜0.05差异有统计学意义。
表1 两组病人术前术后血糖平均浓度对比（x±s mmol/L）
组别
术前
术后第1天
术后第3天
术后第8天
对照组
8.51±0.42
10.38±2.56
9.89±3.02
7.87±2.34
研究组
8.46±0.64
10.24±1.98
7.56±2.23
6.21±1.04
P
＞0.05
＞0.05
＜0.05
＜0.05
2.2 两组病人术后第3天及第8天，血浆总蛋白及白蛋白均较术前有明显下降。但下降值对比P＞0.05，差异无统计学意义。
表2 两组病人术后血浆总蛋白及白蛋白下降值对比
组别
血浆总蛋白(g/L)
血浆白蛋白(g/L)
术后第3天
术后第8天
术后第3天
术后第8天
对照组
4.2±1.6
3.9±1.3
5.1±2.3
4.8±2.0
研究组
4.0±0.9
3.8±0.8
4.9±2，2
4.7±2.1
P
＞0.05
＞0.05
＞0.05
＞0.05
2.3 术后并发症的观察，研究组有6例出现10种并发症，对照组8例出现11种并发症，组间差异P＞0.05无统计学意义。
3 讨论
腹部中、大型手术后病人肠功能恢复较慢，多需较长时间禁食。临床上早期多采用全胃肠外营养支持，待肠功能恢复后逐步向肠内营养支持过渡。既往对肠外营养支持目的多认为是“提供能量及营养底物以保持氮平衡及机体的瘦肉群”[1]。腹部中、大型手术后病人由于应激处于高代谢状态，能量需要量增加，蛋白及脂肪分解加速，出现低蛋白血症。故既往多采用高氮高热量肠外营养支持方式。“或根据Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（BEE）后乘以系数（1.5-2.0）”[1]。
近年来对创伤后机体能量代谢的研究发现，应激状态时在内分泌激素及细胞因子介导下机体出现应激性高血糖症。同时由于葡萄糖载体（GLUT4）的作用受抑制、糖的利用受限，外周组织对葡萄糖的利用亦降低，出现胰岛素抵抗现象。持续高血糖可加重水电解质及酸碱平衡紊乱，损害机体免疫功能，影响创面愈合与病人预后相关[2]。这时机体对能量的利用主要依赖氧化分解体内的蛋白质及脂肪，出现蛋白分解加速，血浆蛋白下降。此时采取高氮高热量营养支持方式，无助血糖的控制。即使给予较多氨基酸，仍可出现负氮平衡，并加重应激程度[3]。有研究可能增加并发症发生率，对病人造成不利影响[4]。因此现在对应激状态营养支持目的是“减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构与功能，参与机体调控免疫与生理功能，减少器官功能障碍的发生”[1]。即代谢支持（metabolic support），由Cerra于1988年提出。采取低氮低热量营养支持，提高脂肪占热量的比例。本组研究表明：低氮低热量肠外营养支持可显著减轻腹部术后高糖血症程度，病人可更好的耐受，而术后并发症及血浆总蛋白及白蛋白下降幅度与传统肠外营养支持并无明显差别。
综上所述，低氮低热量肠外营养支持，由于对应激病人的内环境干扰较小，机体代谢负荷增加的程度亦较低，更符合病人的代谢特点。适于腹部手术后处于应激状态病人的营养支持。而国内及国外有关的临床实践也证明低氮低热量肠外营养支持是一种安全有效的营养支持方法。
参考文献
1、 黎介寿，严重创伤病人营养支持的研究进展[J]。中华创伤杂志，1999，15，（12）：405-406.
2、 吴国豪，张延伟，袁磊，林建华，吴肇汉，腹部手术后低氮 低热量肠外营养对病人疗效及预后影响[J]。中国实用外科杂志，2006，26（12）：952-954.
3、 谢德平，张先林，易成腊，低氮 低热量肠外营养支持治疗在重度腹部创伤中的应用探讨[J]。中国急救医学，2008，28（1）：31-33.
4、 McCowen KC FrielC Sternberg J etal Hypocaloric total parenteral nutrition effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications a random ized clinical[J]。CritCareMed，2000，28（11）：3606-3611.
5、 周亚魁，饥饿与应激状态的胃肠外营养支持，见夏穗生主编，《现代腹部外科学》（M），第2版，湖北科学技术出版社，2007，52-58.
本文来源：厦门市第一医院普外科 洪绍昆 苏国强
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