来源/中华解剖与临床杂志
作者/北京大学人民医院骨科 吕厚山
吕厚山，男，主任医师，教授，原北京大学人民医院院长。在人工关节置换技术及相关基础研究方面所做的工作处于国内领先水平，在手术难度、手术例数及治疗效果等方面均居国内领先地位。先后培养硕士生、博士生近60余名，承担国家自然科学基金、卫生部自然科学基金及国家863项目等多项研究课题。
笔者从1987年开始从事关节病外科治疗，至今已完成近6000例TKA手术，深深感悟到那些准备接受TKA手术的患膝，在解剖学上都有不同程度的病理学改变，有些是由于疾病本身造成的，如类风湿、强直性脊柱炎，还有一些是由于力线、旋转轴线等改变造成的。后者多发生于骨关节炎患者。在治疗过程中，临床医生如果对正常的解剖不了解，特别是对畸形后骨骼本身产生的病理改变规律不认识，盲目手术，临床效果就会出现问题[1-2]。
当然,如果能对这些失败的病例再进一步认真分析，也能得到教训和真知，不过这种收获是建立在许多痛苦之上了。
图1假体内后方磨损（箭）
图1是一张翻修后取出的高分子聚乙烯胫骨平台照片。从图中我们可以看到胫骨平台聚乙烯衬垫的内、后方被严重磨损、破坏,这是由于高分子聚乙烯垫的质量不好造成的吗？那为什么衬垫的其他部分没有发生同样的破坏？客观地分析结果表明，这是由于应力过度集中造成的，这与Li等[3-4]观点一致。但为什么会造成应力集中？笔者经过认真的观察发现：这是由于没有了解和掌握患膝在长期屈膝、内翻畸形过程中胫骨发生了解剖学病理性旋转改变所造成的。
在长期的临床实践中我们发现：高度屈膝、内翻畸形的患者在胫骨平台截骨后的表面与正常的胫骨有很大的不同（见图2）。
图2屈膝、内翻畸形患者胫骨平台截骨后，平台内侧缘可见草帽边缘样骨赘（箭），改变了胫骨平台形状
当患者高度屈膝、内翻畸形后，对应的股骨和胫骨也会发生旋转改变，胫骨平台的内、前方会产生大量的骨赘，其目的是要维持膝关节的稳定。Brander等[5]也认为骨赘的形成与维持膝关节的稳定性有关。虽然这些骨赘与胫骨平台骨质连成一体，但我们经常会看到，这些骨赘与正常骨质之间会有一条隐约的白线，切骨后这些骨赘像草帽的边缘一样与胫骨相连（见图3-5）。
图3屈膝、内翻畸形患者胫骨平台截骨后，平台内侧缘可见草帽边缘样骨赘（箭）
图4胫骨平台假体安放在正确位置后，外露部分为骨赘（箭）
图5屈膝、内翻畸形患者胫骨平台截骨后，见骨赘与正常骨质之间一隐约的白线（箭），为尚未骨化的软骨组织
因此，正确的做法是胫骨平台假体必须要放置在白线之内，否则就要旋转错位。如果我们不将胫骨平台假体放置在白线之内，那就会使胫骨平台假体旋前，进而造成股骨与胫骨的受力点向胫骨平台后方转移，产生胫骨平台后方的应力集中，长期应力集中而造成胫骨平台聚乙烯垫的磨损和破坏。正确的手术操作应该是：把胫骨平台假体放到白线内之后,切除假体没有覆盖的骨赘,这样既矫正了旋转畸形,又能松解膝关节内侧副韧带的紧张（见图6）。
图6切除赘骨后，旋转畸形得到矫正，而且内侧副韧带也得到松解
2010年,我们收治了一例使用旋转平台假体TKA的患者，由于之前没有认识和掌握这个规律，手术后3年患者产生了屈膝、外翻、疼痛和功能受限。在此例患者翻修的过程中我们发现：由于采用了旋转平台假体,平台假体的超高分子聚乙烯垫本身也向后移动,这虽然没有造成应力集中和平台磨损,但平台垫的后旋使平台的内前出现一个较大的间隙,进而软组织填充,形成类似半月板的大量增生瘢痕,这些组织被假体嵌卡,就逐渐造成了外翻、屈膝、疼痛和功能受限。如果此例患者采用的是固定胫骨平台假体，一定会出现假体内后方磨损破坏的结局。见图7、8。取出胫骨平台假体，切除骨赘，再次安放后，随访2年，患者症状消失。
图7翻修术前见胫骨平台向内后方旋转，瘢痕组织嵌夹在假体之间
图8切除瘢痕组织后，可见胫骨平台明显向内后方旋转
以上的病例和推论是笔者在临床中的观察和体会，未必完全正确。但这是对人体骨胳，这个能够对异常应力产生改变的活体组织的不成熟的理解。笔者在这里是给大家抛了一块砖头，是想说明：在临床中，很多学者对于病理情况下解剖学改变的研究还有太多的问题并不了解，还有漫长的路要走[6-7]。但愿这块砖头能引出大块精美的玉石来。
参考文献
[1 ] Laskin RS. Total knee replacement in patients older than 85 years[J]. Clin Ortliop Relat Res，1999, 367： 4349.
[2] Pagnano MW, Levy BA, Berry DJ. Cemented all polyethylene tibial components in patients age 75 years and older [ J ]. Clin Orthop Relat Res, 1999, (367) ： 73-80.
[3] Li S, Burstein AH. Ultra-high molecular weight polyethylene. The material and its use in total joint implants [ J ]. J Bone Joint SurgAm, 1994, 76(7) ： 1080-1090.
[4] Won CH, Rohatgi S, Kraay MJ, et al. Effect of resin type and manufacturing method on wear of polyethylene tibial components [J] Clin Orthop Relat Res, 2000, (376) ： 161-171.
[5] Brander VA, Malhotra S, Jet J, et al. Outcome of hip and knee arthroplasty in persons aged 80 years and older [ J ]. Clin Orthop Relat Res, 1997, (345) ： 67-78.
[6] Lawrence T, Moskal JT, Dicluch DR. Analysis of routine histological evaluation of tissues removed during primary hip and knee arthroplasty[ J]. J Bone Joint Surg Am, 1999，81 (7) ： 926-931.
[7]St Clair SF, Higuera C, Krebs V，et al. Hip and knee arthroplasty in the geriatric population[ J]. Clin Geriatr Med，2006，22( 3 )：515-533.
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