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慢性心衰用药：预防为主规范治疗
撰文 柯元南
慢性收缩功能降低心衰(HFrEF)是以左心室收缩功能明显降低(左心室射血分数LVEF＜45%)为主要特点，同时可能合并乏力、呼吸困难和水肿等心衰的各种临床表现。
慢性收缩功能降低心衰是各种心脏病的终末阶段，预后极差，堪比恶性肿瘤。
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下面这些药物可以明显改善心衰患者预后
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
属于这类药物的有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和醛固酮拮抗剂(MRA)。
ACEI也叫“普利类”药物，如卡托普利、依那普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利等。这些药物原来是用来治疗高血压的降压药，后来发现可以改善慢性心衰患者的症状和降低死亡率。
合理使用ACEI类药物可以降低慢性心衰患者的死亡率约25%。咳嗽是这类药物最常见的副作用。
如果患者不能耐受ACEI类药物，可以用ARB类药物(沙坦类)代替，如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。国内外心衰指南对这类药物在心衰患者中的应用是IA类推荐(属于最高的推荐级别)。
MRA本来属于一种保钾利尿剂，属于这类药物的有螺内酯和依普利酮。其结构与醛固酮相似，可以在肾单位的远曲小管和集合管竞争性地拮抗醛固酮的排钾保钠作用。因此，螺内酯具有保钾排钠的利尿作用(与醛固酮的作用正相反)。除了利尿作用外，它还可以抑制心肌细胞重构。
临床研究发现，这类药物对心衰患者有一定保护作用。
但是对于肾功能减退及血钾升高的患者，禁用醛固酮拮抗剂，也不建议MRA、ACEI和ARB这三类药物联合使用。
MRA与ACEI或ARB联合应用时，应当监测肾功能和血钾水平。肾功能不全(eGFR＜30ml/min.1.73m2)及高钾血症患者，不宜使用醛固酮拮抗剂。
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β受体阻滞剂
这类药物也叫“洛尔类”，其主要作用机制是通过阻滞交感神经的β1受体来抑制心衰时过度激活的交感神经活性。
常用的经过临床试验证明对心衰有效的β受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛三种。
这些药物通过阻滞交感神经的β1受体而发挥心脏保护作用。 这三种β受体阻滞剂都做过治疗慢性心衰的大规模随机双盲临床研究，建议可以用于慢性心衰的治疗。
其他β受体阻滞剂如阿替洛尔等，虽然也有β1受体阻滞作用，但是尚无临床试验证明其治疗心衰有效。
β受体阻滞剂有负性肌力作用，从理论上讲，似乎可能加重心衰症状，对心衰患者不利。但是，实际上它通过抑制心衰时交感神经系统过度激活对人体的损害，阻断心衰的病理生理过程，对心衰患者有保护作用。
研究发现，心衰患者血浆中儿茶酚胺类物质(包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺)增加。这类物质是交感神经的传递介质。心衰时患者心率增快、出汗等症状就是交感神经系统被激活引起的。心衰患者血浆儿茶酚胺水平与心衰症状严重程度及预后恶劣程度相关。心衰患者交感神经被激活同时还可以激活RAAS系统，对心脏的损害更是雪上加霜。β受体阻滞剂可以阻断这一病理过程。
β受体阻滞剂还有一定的抗心律失常作用，可以大幅度减少心衰患者致死性心律失常(室性心动过速和心室颤动)引起的心源性猝死。
大规模随机双盲临床研究证明，合理使用β受体阻滞剂可以改善心衰患者因心衰恶化而住院的比例，更重要的是它可以减少慢性心衰患者的死亡率约30%，并可以减少致死性心律失常40%～50%。
国内外心衰指南对β受体阻滞剂在心衰患者中的应用都是IA类推荐(最高推荐)。
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专家简介
柯元南，主任医师，教授，原中日友好医院心内科主任、大内科主任。中华医学会心血管病分会第5、6、7届委员、常委，中国医师协会理事，中华医学会心血管病分会专家会员（FCSC），心衰学组顾问，中国医师协会心血管病专业委员会资深专家，老年医学会中国动脉粥样硬化防治研究会顾问委员会委员，中央保健会诊专家，《中华心血管病杂志》《中华老年心脑血管病杂志》《中国循环杂志》等编委，《中日友好医院学报》主编。
从事心血管病临床工作多年，对冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、心律失常等心血管病有丰富的临床经验。从事心血管新药开发研究和新的治疗方法的探索性研究23年，作为主要研究者主持或参与治疗心血管病新药Ⅱ～Ⅳ期临床研究及国际多中心临床研究数十项。在国内外杂志发表论文100余篇。
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