关于新型农村合作医疗运行机制存在的问题及对策建议

 

政协达州市委员会

 

我市自新型农村合作医疗制度实施以来，按照“增加补助、全面覆盖、巩固提高”的总体部署和要求，以便民惠民为基点，以基金管理为重点，以费用控制为核心，增添措施，促进规范，基本形成了“党政得民心、农民得实惠、卫生得发展”的三方共赢良好局面。但在实际运行过程中也还面临不少困难和问题。

一、新型农村合作医疗实施基本情况

我市新农合自2005年大竹县开始试点以来，目前，全市7个县（市、区）全部实施了新农合制度，以县为单位覆盖率达100%。2008年，全市有4900973人参加了新农合，参合率为95.18%；2009年，全市有4942402人参加新农合，参合率为96.23%。2008年度全市共筹集基金40294.42万元，补偿农民住院339690人次，住院总额60802.84万元,补偿金额23826.66万元,住院每人次补偿额701.42元,住院补偿率为39.19%;家庭门诊报销2523300人次,补偿金额为4930.43万元;统筹基金使用率78.08%,基金沉淀7387.39万元。

通过参加新农合，农民享受到了国家政策的优惠，新型农村合作医疗的惠民作用正逐步体现，农民大病无钱医治的情况得到了缓解，许多常见病和多发病在基层得到了有效诊治。同时推行了一站式窗口化服务、定点医疗机构垫付直报、报账不隔夜等措施，方便了农民，降低了农民报销的成本。农民的参合意识逐步增强，参合积极性逐步提高。2009年，市上进一步优化和完善了新农合住院补偿方案：全市实行统一的统筹基金和家庭账户相结合的费用补偿模式；降低起付线、提高报销比例和封顶线，每次住院的起付线和报销比例为乡（镇）卫生院40元，超过起付线的补偿比例为65%，县级定点医疗机构起付线150元，补偿比例为55%，市级定点医疗机构起付线400元，补偿比例为40%，市外医疗机构起付线600元，补偿比例为30%，封顶线年报销30000元，保底补偿比例不低于总费用的20%；将部分门诊特殊疾病（慢性病）纳入门诊报销；对孕产妇住院分娩实行定额补偿，住院分娩的新生儿疾病筛查全额报销；将妇女病普查治疗纳入报销范围，参合妇女儿童报销在相应的比例上提高3%。

    二、新型农村合作医疗运行机制存在的问题

我市的新农合工作虽然取得了一定成绩，但在运行中也存在一些急需解决的问题，主要表现为体制机制不健全、不完善。

（一）   筹资机制存在的问题

一是筹资难度大。目前我市新农合农民个人筹资部分的筹集缺乏多样化筹资手段，主要是在年末一段时间内集中筹集，动用大量的人力、物力进村入户收取。由于我市幅员面积大，农户居住分散，交通信息困难，加之我市是劳务输出大市，2008年有超过150万农民常年在外务工，这部分人还需电告或函告，筹资难度大。为稳定参合率、赢得各级财政的补助资金和减少干群矛盾，由基层干部垫资的情况较为普遍。

二是筹资成本高。从调查的情况看，层层开会动员、上门面对面宣传、挨家挨户收款、印发补偿政策宣传资料、参合农民名册核对、基础信息修订、《合医证》校验、以户为单位建立台账等，每组织一名农民参合，大概需3元左右，筹资成本较高。

（二）补偿机制存在的问题

一是参合农民的住院补偿水平不高。2008年，全市的实际住院补偿率只有39.19%,而基金的沉淀率都超过了20%,沉淀资金过多。

二是新农合基本用药品种过少。我市新农合用药只有854种，比起城镇职工基本医疗保险用药目录的2072种相差1218种，不能满足临床治疗需要，也直接导致农民报销比例偏低。

三是民政医疗救助制度设计不尽合理。民政对象与其它参合人员同样的报销比例在新农合报帐，没有更加优惠的新农合补偿政策，由于实行事后救助，出院后凭票据报销，加之一些部门审核程序过多，因此救助效率低，低保对象、特困群众根本无能力垫支住院费用，往往放弃治疗。同时存在把医疗救助等同于大病救助，救助对象和范围过于狭窄，特别是一些常见慢性病患者长期门诊医治得不到救助。

（三）管理机制存在的问题

一是管办不分难履职。除大竹县实行管办分离的体制外，其余各县（市、区）乡镇“新农合”办公室设在卫生院，院长兼任合医办主任，经办审核人员在卫生院拿工资，卫生院既当裁判员，又当运动员，难以正确履行监管职能。

二是管理经费难保障。目前，我市各县（市、区）新农合工作经费保障情况普遍较差，最差的一个县的工作经费只有8万元，按每位参合农民计算不足0.08元。

三是网络监管未跟上。只有大竹和开江的网络监管进入到运行阶段，可以适时进行网络报帐和监管，达县、宣汉已进入网络管理试运行阶段。通川区、万源、渠县尚未建立起统一的网络信息平台，市卫生局和民政局也没有搭建新农合网络信息平台。

四是药品价格难监管。目前，乡镇卫生院的药品全是自己对外购买，不同级别、不同地域的医疗机构的同一品种药价各不相同，与零售药店价格有较大差距，直接影响了参合农民的利益。

（四）医疗服务机制存在的问题

一是公立医疗机构的投入严重不足。由于对政府举办的公立医疗机构实行差额预算管理或定额补贴，且数量较小，投入严重不足。因而医院职工收入、业务运转和自身发展离不开单位的经济效益，导致医疗机构以及职工在诊疗服务过程中的趋利行为难避免，不合理医疗现象难禁止。

二是乡镇定点医疗机构服务能力较弱。全市各乡镇卫生院基础设施、医疗设备和人才资源仍然相当紧缺。尤其是人才缺乏，从调查的情况看，全市乡镇卫生院的工作人员中专业技术人员不超过60%，具有执业资格的不到40%，难以满足群众的就医需求。

三是定点医疗机构行为不够规范。尽管各级卫生行政部门采取了许多措施强化对医疗机构的监管，但仍有部分医疗机构和医务人员放宽入院指征，诱导病人门诊转住院治疗，小病大治，不合理检查和用药，导致增加参合农民医药负担的现象屡禁不止。个别定点医疗机构弄虚作假，套取新农合基金的现象时有发生。

    三、完善新型农村合作医疗运行机制的对策建议

（一）加强宣传引导，建立基金筹集的长效机制

要进一步强化对新农合的宣传。要充分发挥乡镇政府和村民自治组织在筹资中的作用，采取有效的宣传措施，让农民真正认识到新型农村合作医疗制度是切实的利民惠民之举，增强农民的自觉参合意识，变“要我参合”为“我要参合”，提高农民的自愿参合率，降低基金收缴难度。

采取多样化的筹资方式。除了继续坚持现有每年集中向农户直接收取的模式之外，可以采取在农民报销医疗费时，在农民自愿的前提下，预先扣除下一年度个人或家庭应承担部分；还可实行金融机构代收的筹资方式，由卫生部门协调相关金融机构常年定点收取，农民不定期随时主动缴款，年终凭票认定；实事求是反映参合率，坚决杜绝基层干部垫支缴款。

（二）调整补偿方案，提高参合农民受益水平

一是在今年补偿标准的基础上再整体提高5%的报销比例，提高参合农民受益水平。同时突破县域界限，扩大定点医疗机构范围，实行市内所有定点医疗机构互认同级别报销的“一证通”，让参合农民在市域定点医疗机构就诊无需办理任何转诊手续，使全市参合农民享受到同样标准的补偿。适当提高使用中医药的报帐比例，促进中医药事业发展。积极探索全市新农合市级统筹，降低基金运行风险。

二是增加新农合用药目录品种数量，争取逐渐消除与城镇职工基本医疗保险用药目录的差距。

三是提高民政全额资助参合的困难群众的报帐比例。逐步取消这部分群众的住院起付线并把报帐的比例再提高10%。

（三）不断深化改革，完善新农合运行机制

一是实行管办分离的“新农合”管理体制。一种方案是：在乡（镇）成立“新合办”，把“新合办”监管职能从乡镇卫生院剥离出来，其人员、工作直接接受县级卫生行政部门和“新合办”的领导和管理，彻底改变乡镇一级“新合办”管办不分的局面。另一种方案是：整合卫生、社会保障、民政等部门涉及医疗保障方面的资源和职能，组建新的医保局，乡镇设医保办（医保局的派出机构），统一履行城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等职能。为充分发挥卫生部门的管理和技术优势，医保局可归属卫生行政部门管理。

二是不断健全监管制度，确保基金安全运行。健全对定点医疗机构的监管制度，抽调专家定期和不定期对定点医疗机构的诊疗行为和服务质量进行审查监督和评价考核，建立健全定点医疗机构退出机制；对乡镇卫生院的资金收入和使用情况进行有效管理，避免出现分光吃光现象，积极引导其用自有资金进行设备更新和人员培训；健全公示回访和举报奖励等社会监督制度，对于报帐的情况必须定期在醒目位置公示；健全定期审计制度，审计部门每年对新农合资金进行一次专项审计；对非法套取新农合基金的行为要坚决从严查处。

三是强化经费保障，保证经办机构高效运转。全市应统一政策，明确工作经费预算标准，纳入年初一般预算支出，确保经办机构有效运转。

四是尽快建立全市网络平台，提高现代管理水平。调拨网络建设专项经费，加大合作医疗网络化建设力度，力争在今年年底前建好各县的县域网和市级网络平台，并实现市、县联网，全面实行网上报帐、网上监管，进一步增强新农合报帐补偿和监督管理的客观性、公正性、透明性。

五是加强药品监管，降低偏高药价。建议药监、物价、卫生等部门联合制定新农合用药目录品种的最高限价，实行全县甚至全市新农合定点医疗机构用药目录品种的统一配送，统一价格，切实降低偏高药价，让参合农民得到更大的实惠。

 （四）加强医疗机构建设，提高服务能力

一是强化政府责任，完善政府对合作医疗定点机构的投入机制。按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的规定，政府应负责其举办的乡镇卫生院按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费；要通过财政支持、县级医疗机构帮助等方式为所有乡镇卫生院配齐“五大”件基本医疗设备（X光机、心电图机、B超机、下腹部手术设备、一般检验设备）。

二是提高乡镇卫生院医务人员素质。完善县级医疗机构对口帮扶乡镇卫生院制度，强力执行县级卫生单位人员晋升中高级职称前必须到乡镇卫生院服务制度，加大乡、村医生的培训力度。

三是制定配套合理的卫生人才政策。要畅通人员进出渠道，留住人才，吸引人才，力争用3-5年时间使全市乡镇卫生院和村卫生站全部达到标准化要求，方便农民就近就医。

（五）优化办事流程，方便基层单位和群众

一是财政部门可以实行按一定比例预拨经费给县级“新合办”的办法，解决基层卫生院垫付资金过多影响正常运转及乡镇“新合办”因资金不到位无法及时给农民报帐的问题。

二是卫生、民政应共同建设可以相互对接共享的信息平台，实现网络化管理；对民政全额资助参合的筹资款在每年年底前由民政部门统一支付，各地不必再先交后退。

三是采取群众欢迎认可的补偿兑付方式。现在农民群众比较欢迎的是现金兑付。兑付方式要由群众自由选择，尤其是不能只采取一种打卡兑付的方式。