北京中医医院皮肤科
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讲者介绍
马天明：黑龙江中医药大学附属第二医院皮肤科副主任，副主任医师，医学博士（后），硕士研究生导师。黑龙江省中医药学会皮肤病分会常务委员、中医外科分会常务委员、黑龙江省龙江医派研究会理事、黑龙江省络病学会理事、黑龙江省中西医结合学会皮肤病分会副会长、中华中医药学会皮肤科分会及美容分会委员、中国整形美容协会中医美容分会常务理事、中国中医药研究促进会疑难杂症分会常务理事、中国中医药信息学会全科医学分会常务理事、中国中医药信息学会专科专病诊疗分会常务理事。
主持完成及在研省部级、厅局级课题5项，发表科技核心论文11篇，国家发明专利1项，黑龙江省中医新技术应用奖一等奖1项，黑龙江省中医药科学技术一等奖1项，出版专著2部，参编教材及著作4部。
研究方向为温病及络病理论在皮肤科上的应用，以湿热、血热、阴伤等相互辨证关系为入手点，中西医结合诊疗皮肤病，突出中医药治疗辨证施治、长于治本、毒副作用较小等三大优势在皮肤科上的应用，主治病证包括：湿疹、痤疮、带状疱疹、银屑病、白癜风、激素依赖性皮炎、荨麻疹、扁平疣、脂溢性皮炎、掌跖脓疱病、过敏性紫癜、斑秃、脂溢性脱发等皮肤科常见病、多发病等。
本文根据马天明在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
今天和大家分享的内容是湿热、血热与阴伤关系在皮肤科上的应用试析，主要从以下几方面来跟大家共同分享一下。第一，概述关于湿热、血热、阴伤理解。第二，《内经》关于血热阴伤状态皮肤疾病治疗的一个指导原则。第三，脾胃代谢病理变化在皮肤科上的应用试析。第四，卫气营血辨治纲领理解。第五，“气一元论”是血热、湿热、阴伤等核心调整原则。第六，病案举析。第七，血热、湿热、阴伤舌象图例。湿热、血热、阴伤这个标题其实很大，包括的相关知识、理论结构（包括《内经》《温热论》《温病条辨》等）、辨证方法（证候辨证、卫气营血辨证、三焦辨证）等众多繁杂，自身从事中医学习及临床时间还太短，理解领悟以及体悟能力还很薄弱，因此在这里更多的是和大家来共同学习和探讨，有很多欠缺和不当之处，还请各位同仁和老师来给予指正。
第一点看一下关于湿热、血热、阴伤的理解。第一，血热证《中医诊断学》教材上是指脏腑火热炽盛，热迫血分所表现的实热证候，即血分的热证，既可以见于卫气营血辨证中“血分证”，又可见于内科杂症以及皮肤病等相关疾病。第二，血分证的临床分型包括三方面，热盛动血，热盛动风，热盛伤阴。热盛伤阴是本次主要探讨的一个相关分型。第三，血热阴伤可以包括两个层面，第一层面的理解可以参考阴伤湿热：首先看阴伤，相火妄动为本，血热阴伤不能制阳，湿热被其蒸动为标，导致阴伤致湿热，这也是临床阴伤湿热型湿疹发病的一个机理之一。素体阴伤则易招致湿热之邪入侵，湿热侵袭亦是以阴液亏虚为病理基础，阴伤湿热的临床表现，从证候上包括口、咽、唇干或燥；双目干涩；颧红；手足心热；小便短赤；潮红或低热；大便干结或粘腻不爽。从舌脉来看，包括舌质红或绛；舌质瘀暗；舌苔粗糙；苔花剥；舌面少津；舌尖红如芒刺；寸脉滑动；脉濡弦或弦细；脉细数。具有症候任意2条及舌脉诊任意2条可以考虑阴伤湿热。第二个层面的理解为血热阴伤而尚未形成典型的阴伤湿热，以阴伤为主，湿热较轻。
第二方面看看《内经》关于血热阴伤状态皮肤病治疗的一个指导原则。参考《内经》“有诸于内，必形诸于外”的理论启发，同样也可以应用于皮肤科的诊疗中，即表现于皮肤的征象，发病的内在机制在于体内病理改变，所以通过舌脉以及皮疹情况等综合判断为“血热阴伤”证型者，中医的治疗核心在于针对血热阴伤这一病理机制的调整，在此基础上适当加入针对皮肤外在表现的几味中药，临床可以收到一个明显的治疗效果。因此，临床针对病人为血热阴伤病理机制的相关皮肤病，根据血热、湿热、阴伤等相关比例关系，以及内在发病机制，采用相应的辨证方法，个人更喜欢应用卫气营血辨证和三焦辨证，采用相关方剂，包括沙参麦冬汤、益胃汤、清营汤、参苓白术散、温胆汤、半夏泻心汤等组合加减。其中关于脾胃以及气机调整对于辨证组方的意义很重要。
脾胃代谢病理变化，在皮肤科上的应用是血热阴伤调整的一个核心之一。《内经》关于营气与中焦脾胃的关系，黄帝曰：“营气之道，内谷为宝……”意思是说营气来源水谷，化生于中焦脾胃，营气之所以能够生生不息，常营无已，终而复始，都是由饮食入胃，化成精微，不断补充的结果。这一论点，为临床治疗营血不足等（包括血热阴伤等病理状态）从调理脾胃着眼，提供一个理论根据。个人关于脾胃代谢病理变化，简单总结了一个递进的关系。因为脾胃是人体气机代谢的枢纽，脾主升清，胃主降浊，一升一降共达人体气机升降平衡。首先看脾气虚弱，从一个舌象来看，舌淡，苔薄白，齿痕，舌体正常或稍胖大，可以参苓白术散为主加减。根据人体津液代谢规律，气化则湿化，推导出气不化则湿无以代谢，由此推出脾气虚日久，气化不利，湿邪内生及脾虚湿困的病理状态。杏朴苓包括温胆汤，是叶天士在《温热论》里面所提出了一个关于三焦辨证的一个方剂，大家可以参考一下，个人在临床中对于温胆汤感觉应用更广泛一些。杏朴苓的话因为是包括上中下，但可能随症加减的药物还会更多一些，就关于气机、湿热可能需要的考虑就更多一些。同时根据湿邪日久不化，湿久化热，日久形成湿热并重的一个病理状态，此时的舌象是苔白黄相兼，三焦或者近三焦分布。当然这里面湿热并重的话，也考虑湿和热的一个相互比例关系。从舌象来说的话，一般是白黄相兼，但是如果是白黄相兼层次比例关系变化的话，治疗的方剂就包括温胆汤、茵陈蒿汤与清营汤加减，是清湿热，还是说养阴，还是祛湿，还是清热的一个关系，通过舌象可以加减。同时湿热日久有伤阴的因素，就形成所讲的血热、湿热、阴伤夹杂的病理状态，其实包括从舌头上来看，舌质红，苔黄腻。根据温病的营卫气血辨证理论，卫分气分看舌苔，营分血分看舌质，舌质红证明是说病邪入里化热，进入到营血分，苔黄腻，证明湿热的存在。日久都会可能产生阴伤的一个病理状态，所以说苔剥落或有裂纹或者并存的一种舌象，此时的一个治疗方药以温胆汤或半夏泻心汤加清营汤或沙参麦冬汤或益胃汤。因为清营汤治疗阴伤层次相对更深一些，而沙参麦冬汤、益胃汤主要是针对肺胃阴伤为主，所以说考虑阴伤也要看病邪的层次。治疗疾病来说的话，其实中医虽然感觉可能不像西医那么客观具体，如果是说相对从某一个理论体系入手的话，其实它是相对比较客观，比较有理可推，有据可依的。
下面分享卫气营血辨治纲领对血热阴伤病理状态治疗的借鉴意义。《温热论》有云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”入血就恐耗血动血，是指血热迫血妄行而产生出血、瘀血等，故应当凉血散血，具体可采用凉血养阴、活血散血之品等。凉血散血是指给血热妄行而产生出血瘀血等，故应当凉血散血，具体可以采用凉血养阴活血散血之品等，在此理论指导下，若血热阴伤激发下焦湿热，可以采取治疗原则是凉血养阴，祛湿热。
“气一元论”是关于血热、湿热、阴伤等核心的调整原则，同时“气一元论”也是中医理论的核心，叫做气化则湿化，气行则血行。首先看一下气一元论为什么叫理论核心，理论关键是气机通畅。我们有两个入手点，阴伤和湿热，是一个辨证切入点，而从血热湿热阴伤的一个辨证的关键，我们主要看舌像。同时还要参考一些其他症状，包括皮疹，包括脉象等等。看一下血热，湿热阴伤，它俩可以是相互转化的。湿热日久可以伤阴，阴伤日久也可以产生湿热，因为阴伤不能敛阳，阳气蒸腾体液津液外达，导致阴伤产生继发的湿热。同时湿热包括气分湿热和血分湿热，而血分湿热日久会导致阴伤。湿热阴伤，如果参考圆运动的古中医学，我个人感觉的话可能更多是一个脏腑辨证，可以加一些引经用药，脾胃湿热用竹茹，肝胆湿热用茵陈。但是膀胱湿热和肠道湿热对于引经药的使用个人还没很好的总结。从湿热、阴伤右侧看一下，也是参考圆运动的古中医学和三焦辨证，阴伤包括两个层次，一个是肺卫阴伤，一个是肝肾阴伤两个层次，中医也是有理可循、有法可依，其实也是理论非常严谨、严密的。这里面湿热阴伤一个辨证体系，主要是考虑卫气营血辨证和三焦辨证为主。其实在整个大框里面，包括从舌象辨证关键，气机通畅为切入点等等这个大框里面，其实讲解的核心在于湿热和阴伤。在2019年末2020年之间开始逐渐总结，再把血热逐渐加入，整个理论体系会建立得更完善更确切一些。
看一下病案一，是个血热阴伤，荨麻疹患者，是个老患者。患者舌质特别红，苔有裂纹，苔黄，是花剥状态，不均匀的，以增液汤和半夏泻心汤以及加上调整气机的药物组合用药。吃药一周之后，患者自觉荨麻疹缓解良好，就是饮酒后有散在的新发皮疹，舌苔剥落，包括小的裂纹基本恢复，裂纹变浅，舌质变淡，效不更方，同上治疗。舌质红中间有裂纹，是血热伤阴的基本舌象。易汗，中医讲是血热伤阴，阴不敛阳，阳气蒸腾津液外泄，所以辨证为血热阴伤一个病理状态。同时苔剥，有剥落，提示有个胃阴不足，所以说推导治则就是凉血养阴，加调理脾胃祛风，所以用清营汤半夏泻心汤，白术、砂仁，因为白术是主升，砂仁是主降，所以一升一降保证人体脾胃气机一个升降平衡。同时加入荆芥，在这里面主要是治疗血中的风邪，为什么说治疗血中的风邪？他晚饭后为重，舌质红，中医考虑病邪的层次是血分为主。
病例二，一个淤积性皮炎的患者，以阴伤为主，而湿热较轻。为啥要把血压放到这里面，这是借鉴我博士老师的一个观点，通过血压差来测定湿热和阴伤的一种相互关系。一般来说的话，从西医讲，脉压差20到60是正常的，均值是40，如果脉压差大于40，更多是大于50的话，考虑阴伤更多一些；脉压差小于40，更多是小于30的话，考虑湿热更多一些。这方面，我老师的研究生还做过相关的论文研究。舌质红，上有裂纹，之前刚才说了血热阴伤一个基本舌象，中医讲是阴伤不能敛阳，蒸达体内津液外泄。治疗的原则就是养阴凉血。在舌象来看，就是舌象水滑，右踝部皮疹倾向湿润，这都是阴伤不能敛阳，从舌苔、皮肤的表现，所以说治则是补气祛湿。中医讲是气化则湿化，推导出治则是养阴凉血，透营转气，加上补气祛湿，用清营汤加半夏泻心汤，加白术、扁豆去加减。刚才我也说了脾胃代谢是人体气机代谢的枢纽，脾主升清，胃主降浊，这里面白术和扁豆都是主升的，为啥没加枳壳或者砂仁？因为枳壳的话行气的力量大，一般治疗湿热为主，往下降更多一些，砂仁一般治疗阴伤为主，行气的话药性比较和缓一些。这里面白术、扁豆都是调整，为补，简单说是往上补的为主，没加枳实或砂仁，枳实便于行气的力度比较大，用于湿热为主，砂仁行气力度比较小，用于阴伤为主，行气的药劲更和缓一些。但是本身这个患者气虚更重，就不能用我说的脾主升清、胃主降浊，有补气的药物，就一定有降气的药物，不能这么机械的套用，应该去考虑患者整个身体状态，从舌象、皮疹状态等等去综合判定对于整个气机的调整。
我们看一下病例三，患者整个皮疹处于渗出的状态，舌质红，苔薄，中间舌苔稍厚黄，还有裂纹，耳部也伴有皮疹，双下肢包括足踝部红斑、丘疹、渗出、肿胀更为明显一些，从而继发产生头、耳部皮疹的改变。从舌象来看，考虑血热阴伤继发产生湿热，就是血热湿热阴伤并存的。中药治疗的方案，包括中药口服，包括脱敏药物，包括对症外用药物，一些常用的治疗方法等等。患者治疗5天后，头部皮疹渗出、肿胀消退比较明显，整个皮疹处于收敛的状态。足踝部的状态吸收的状况更好一些，整个肿胀、渗出缓解非常理想。当然这里面也加一些脱敏药，因为急性期患者瘙痒比较重，所以用脱敏药让他瘙痒缓解的更快一些，核心还是在中药的治疗，其它是辅助的，急则治其标，缓则治其本，标本兼治。看一下整个思路过程，舌质红上有裂纹是血热阴伤的一个基本舌象。同样的话也是通过阴伤不能敛阳，蒸达体内津液外达，所以说舌中间少许有黄腻苔，血热阴伤我们治则就是养阴凉血清透，苔中间少许黄腻苔的话，所以说就考虑是健脾化湿清热。因为这里面肯定考虑有脾虚，从舌的分布来看，中间偏于脾胃为主，所以得考虑健脾清热化湿，推导出治则，养阴凉血健脾化湿清热，用清营汤去养阴凉血清透，健脾清热的话，我用半夏泻心汤，因为半夏泻心汤治疗中焦湿热夹杂的状态，个人临床的感觉效果还可以。这里因为阴伤相对比较重，但是还有湿热，所以说用一升一降，用扁豆补气，用砂仁去行气，一升一降来保证人体气机的平衡。
下面这些图片是有些患者的舌象图
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第一个舌象，整个舌体都被苔给包裹住了，而且苔不是黄腻，是薄白腻，整个舌苔是均匀分布，所以中医讲叫三焦湿邪分布，此时的话用温胆汤或者杏朴苓加减都可以。
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第二个舌象，也是整个舌体被舌苔包裹住了，但是细看的话苔是白黄相间，所以说中医讲叫三焦湿热，有入里化热这个趋势，此时的话因为温胆汤又得加清营汤，随证加减，但这里边的话，我个人感觉应该是说祛湿热为主，养阴为辅。
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第三个舌象是三焦湿热加阴伤，苔是厚腻的，白黄相间，但细看中间有裂纹，就是中医讲的，湿热日久伤阴，祛湿热加养阴，祛湿热个人感觉到用杏朴苓或半夏泻心汤效果会更明显一些。如果用温胆汤的话，可能燥，伤阴会更重一些。
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第四是湿热继发产生的阴伤，舌质稍红，苔黄腻，中间有裂纹，中医讲湿热郁久产生阴伤状态，个人认为用半夏泻心汤加上清营汤合方加减，此时的话加上养阴的力度，应该是至少比清热的力度更大一些。所以说都是湿热血热阴伤，药物比例的关系，就得看你对于病邪的层次，对疾病的病理状态的分析。
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第五个是血热为主，舌质红，苔黄厚腻，肯定有血热湿热夹杂的状态。舌质中间有裂纹，所以考虑血热为主，夹杂湿热，血热湿热日久产生阴伤，所以说考虑半夏泻心汤加清营汤进行加减。此时的话应该清营汤的力度跟清湿热、血热的比例相似。这里面我说祛血热和湿热的话，应该同时都有。
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第六个舌象就是血热湿热夹杂的病理状态，但是整个苔的话，舌象裂纹不明显，所以说只是血热湿热夹杂。这里肯定应该加大养阴的药物，但是从舌象来看的话阴伤不重，所以这里边养阴的药物力度可能就相对更小一些。
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最后这个图像来看的话，就是整个舌质红苔薄腻，上面有细小裂纹，中医讲血热为主，日久伤阴，就是血热阴伤的病理状态。
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