规范全身糖皮质激素在儿童哮喘中的应用

尚云晓教授

尚云晓教授访谈视频：（建议在wifi条件下观看）

对于儿童支气管哮喘（以下简称“哮喘”）等气道慢性炎症性疾病，糖皮质激素作为目前最为有效的抗炎药物在其治疗中具有非常重要的地位。2008年我国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出，糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物。目前，根据糖皮质激素给药途径，可将糖皮质激素分别全身糖皮质激素和吸入糖皮质激素，那两者有哪些异同，在临床如何规范应用，中国医科大学附属盛尚云晓教授发表了自己的观点。

从吸入糖皮质激素与全身糖皮质激素的特点看其临床应用

对于哮喘等呼吸系统疾病，吸入方法是一种非常好的治疗方式，对于糖皮质激素的应用也一样，患者可以通过吸入这种方式使糖皮质激素通过气管到达细支气管和肺泡内，有效控制炎症。但并不是所有糖皮质激素都适合吸入。

吸入糖皮质激素需具备以下特点：

①糖皮质激素的有效性和安全性好；

②与受体的亲和力好；

③糖皮质激素的全身生物利用度低，肝脏首过代谢效应强。

上述这些特点主要是因为吸入糖皮质激素的结构特性而造成的。

糖皮质激素具有如下结构特性：

①具有水溶性，使药物较易发挥作用，起效快；

②具有脂溶性，这样糖皮质激素可穿过细胞膜进入细胞内发挥作用；

③具有脂化作用，延长糖皮质激素在体内作用的时间。

此外，吸入糖皮质激素的肝脏首过效应强，如布地奈德的肝脏首过代谢率为90%，这使得即使吸入糖皮质激素使用后被吸收入血的部分也能大部分在肝脏代谢灭活，减少其全身作用效果，较好地保证了吸入糖皮质激素的安全性。事实上，与全身糖皮质激素的用量相比，当前所用的吸入糖皮质激素的量非常小，往往只有全身糖皮质激素的几百分之一，这也是其安全性良好的另一重要原因。

与吸入方式不同，全身糖皮质激素的副作用不言而喻，糖皮质激素直接或通过口服后经胃肠道吸收进入血液，血药浓度较高，从而对下丘脑－垂体－肾上腺轴（HPA）有明显的抑制作用，对患者尤其是儿童（年龄越小，副作用越大）的影响较大，如影响儿童生长发育，可致骨折或影响身高等。因此，全身糖皮质激素不能长期且频繁使用。

总的来说，吸入治疗能够以很小的糖皮质激素剂量直达病变部位，快速发挥作用，且代谢非常快，在体内潴留时间较短，这样保证了吸入糖皮质激素既能有效控制病情，又具有良好的安全性，低剂量吸入糖皮质激素被指南推荐为哮喘长期控制的一线用药。全身糖皮质激素通过血液循环达到病变部位的药物有限，但全身作用强，副作用大，尤其是对于儿童，在临床上应避免过多应用。

合理规范应用糖皮质激素，消除应用误区

对于糖皮质激素的应用，总的原则为能用吸入解决的就不全身应用；需全身用时，能口服即尽量口服，如口服不能解决问题时才考虑用静脉输入方式。

对于呼吸系统疾病，首选吸入疗法。以哮喘为例，在一般轻中度患者，单用吸入糖皮质激素就可达到治疗目的，此时无需使用全身糖皮质激素；但对于重度哮喘患者，由于气道平滑肌痉挛，而吸入糖皮质激素量有限，此时可在使用全身糖皮质激素的基础上联合吸入糖皮质激素。

对于全身糖皮质激素的应用疗程，推荐根据病情，使用时间约为3天，最长不超过1周。但值得一提的是，在应用全身糖皮质激素的同时，合并使用吸入糖皮质激素可以有效减少全身静脉用糖皮质激素的用量。此外，对于哮喘稳定期的治疗，最适于应用吸入糖皮质激素，而非全身糖皮质激素。

总的来说，临床需要科学应用糖皮质激素，既不能“谈激素色变”，也不能过度应用糖皮质激素。临床医生需合理把握糖皮质激素应用的适应证，这是保证患者受益的基础。也就是说医生应明确哪些疾病需要应用糖皮质激素治疗，需要用的时候要及时应用糖皮质激素，不该用时应杜绝使用。

目前，临床上还存在一些糖皮质激素应用的误区，如儿童发热不退时，将糖皮质激素做为退热药物应用，这是应该杜绝发生的。但一些疾病，如重症肺炎、难治性支原体肺炎等，其与机体免疫损伤相关，应在早期即恰当地使用激素，预防疾病进展，这是非常有效的治疗方法。（寒林）

摘自《中国医学论坛报》7月23日A11版