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​孩子发热伴炎症指标高,别着急用抗生素!

*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考



当心这种不典型病例


那天,我在急诊值班,来了一个1岁4月的小男孩,因为发热4天在我们急诊输液2天了,家属一来,就说:“医生,麻烦给孩子开今天的输液。(备注:我们急诊输液只能开一天,第二天复诊时再开当天的输液医嘱。)

看了下孩子这2天病例记录的信息:

4天前发热,热峰39℃,发热时体温波动在38.5~39℃,无其他明显症状及体征。

查血常规:白细胞计数10.9×109/L,中性粒细胞比率61.10%,血小板计数 303×109/L;C-反应蛋白70.30mg/L。

建议住院治疗,家属拒绝。考虑细菌感染可能性大,予静滴“头孢曲松钠”治疗2天,发热无明显缓解,仍是反复高热。

今天家属准备再来输液,想着先输3天看看效果。

接诊患儿后第一感觉:

抗生素无效?


庆幸的是,没有草草把输液医嘱开上,而是自己给孩子查了查体:

生命体征平稳,背部可见大片红色斑丘疹,腹部可见散在斑丘疹,未见瘀点、瘀斑。

左颈部可扪及一肿大淋巴结,大小约1.5cm*1.5cm,活动度好,按压时无哭闹。

双眼球结膜充血,无异常分泌物,杨梅舌,四肢无硬肿、脱皮,双足底潮红,余体征不明显。

恍然大悟,这孩子是川崎病啊!难怪抗生素治疗2天都没有效果。

于是把孩子收住院治疗,第二天追踪孩子的住院用药信息及病情变化。

心脏彩超:左侧冠状动脉起始段内径1.8mm,Z值+0.45;右侧冠状动脉起始段内径1.4mm,Z值+0.08。双侧冠状动脉起始段未见明显扩张。心功能未见明显异常。

予阿司匹林联合大剂量静脉丙种球蛋白(2g/kg)治疗,患儿发热消退,复查心脏彩超冠脉无进一步扩大,病情稳定后予办理出院。

发热伴炎症指标高,

当心不典型川崎病!


川崎病是一种病因不明的急性自限性血管炎。从“自限性血管炎”我们可以看出:

第一,该病具有自限性,所以如果没有考虑该病可能,而一味地使用抗生素甚至激素,患儿也有可能热退而漏诊。

第二,该病为“血管炎”,查血可以看到白细胞、中性粒细胞及CRP升高,但不是细菌感染所致,所以抗生素使用无效。

川崎病以发热为主要临床表现,往往是以弛热或稽留热为主,有着抗生素治疗效果差的特点。除此之外,患儿常常合并以下体征:

  1. 双眼结膜充血,不伴脓性分泌物;
  2. 口腔黏膜充血,嘴唇潮红、皲裂,杨梅舌;
  3. 颈部淋巴结肿大,多为双侧,非化脓性,质地硬,表面皮肤无发红及化脓;
  4. 皮疹,为多形性红色斑疹;
  5. 急性期掌跖发红、指端硬肿,恢复期出现膜样脱皮。

既往认为,发热5天合并有以上5项体征中4项或以上者,就可以诊断为川崎病。然而,日本《川崎病的诊断(第6次修订》对此做出了修改。

1、发热天数及使用免疫球蛋白治疗方面:

经典定义是发热5天才能诊断川崎病,并且认为在免疫球蛋白IVIG的使用时机上,在病程的5~10天内,是使用IVIG治疗的最佳时机,过早给予者冠脉损害的发生率更高,且有增加丙球抵抗的风险。

本次修订提出,不再强调发热5天以上,川崎病患者分别在发热的第3天(9%)、第4天(25%)和第5天(35%)接受静脉注射免疫球蛋白治疗,>90%的患者只需接受单次大剂量IVIG治疗,且冠状动脉病变发生率较前下降,认为早治疗能够降低冠状动脉病变患病率。

还有我们关心的IVIG耐药患儿的风险因素,包括年龄<1岁、CRP升高、低白蛋白、低钠血症、黄疸、白细胞增高伴核左移、血小板减少。

2、皮疹方面:

不再强调“多形性红斑”,而指出卡疤发红可以作为早期川崎病起病的一种临床特征,尤其是在6~20月龄的患儿身上可以观察到该体征。

从以往文献报道上看,卡介苗接种部位红肿也是不完全型川崎病诊断的重要条件之一,但临床少见。

3、颈部淋巴结肿大:

年龄较大的患儿颈部淋巴结肿大较为常见,常伴发热为首诊表现,但总体上来讲,相对其他4项体征少见。




临床中,就怕遇到不典型的病例,如果一个患儿发热超过5天,且抗感染治疗无效,却只符合川崎病诊断的2~3项者,该怎么办?

既往文献提出,辅助检查可以帮到我们,如有下列3项及以上者,也可以诊断川崎病:

  1. 血常规:急性期WBC≥15×109/L,以粒细胞为主;贫血发病大于7天血小板>450×109/L。
  2. 炎症指标:CRP≥30mg/L、ESR>40mm/h。

  3. 生化治疗:清蛋白≤30g/L;转氨酶升高。

  4. 尿常规:白细胞≥10个/HP。

《川崎病的诊断(第6次修订则认为,以下临床表现更具有意义:脑钠肽及其前体升高、胆囊积液或肿大、肝转氨酶升高、低白蛋白血症、低钠血症、尿白细胞增多、恢复期血小板增多。

可以看出,增加了“脑钠肽及其前体升高、胆囊积液或肿大”指标,不强调“低白蛋白血症、低钠血症、尿白细胞增多、恢复期血小板增多”具体数值要求。

另外,心脏超声检查亦重要,可了解是否存在冠脉病变甚至冠脉瘤的发生。冠脉是否存在病变扩张,可以根据彩超检查数值来计算Z值,当Z值≥2.5时,存在冠状动脉扩张。

参考文献:

[1]JPS,Japan Pediatric Society.Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (6th revised edition).Pediatr Int . 2020 Oct 1.

[2]Muta H, Ishii M, Egami K, et al. Early intravenous gammaglobulin treatment for Kawasaki diseasethe nationwide surveys in Japan. J Pediatr, 2004,144(4):496-499  

[3]谢利剑,等.不同治疗方案对川崎病冠状动脉病变影响的多中心回顾性研究 [J]. 临床儿科杂志,2010,28(7):624-627

[4]谭静,马洪梅,姚毅.丙种球蛋白应用时间对川崎病患儿退热时间及冠状动脉损伤的影响 [J]. 医学综述,2016,22(6):1240-1242

[5]Egami K,Muta H,Ishii M,et al. Prediction of resistanse to intravenous immumoglobin treatment in patients with Kawasaki disease [J]. J Pediatr,2006,149(2):237-240.

[6]李晓惠.川崎病诊断与治疗新进展 [J].中华实用儿科临床杂志,2013,28:9-13

[7]海南,吴本清.非典型川崎病的早期诊断 [J].广东医学,2002,23(7):663

[8]Newburger JW,Takahashi M,Gerber MA,et al. Diagnosis,treatment,and long-term management of Kawasaki disease:a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever,Endocarditis and Kawasaki Disease,Council on Cardiovascular Disease in the Young,American Heart Association[J].Circulation,2004,110(17):2747-2771

本文首发:医学界儿科频道

本文作者:陈培填 汕头大学医学院第二附属医院儿童医院

责任编辑:李小荣

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