肾囊肿起病缓慢,病程长久,发病早期症状不明显,容易被忽视,很多患者以腰痛、腰部酸软无力为首发症状就诊。当囊肿直径超过10cm,则可改变肾脏外形并压迫周围组织,严重者造成输尿管梗阻、积液、感染、高血压病等病证。肾囊肿的发病率呈逐年上升的趋势。随着医疗水平及临床研究的不断提高,肾囊肿可以采用手术方法进行治疗,但手术治疗会侵袭腹腔,并对内脏产生污染和伤害。因此,中医药治疗和控制肾囊肿成为了临床上的研究热点。西苑医院高普教授是国家中医药管理局第一批中医药传承博士后合作导师、全国名老中医药专家传承工作室指导导师,第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医40余年,长期致力于临床老年病的研究,对肾囊肿的中医药治疗积累了丰富的经验。高教授运用五海汤加减在临床上治疗和控制肾囊肿疗效颇为显著。1肾囊肿的病因病机肾囊肿属中医学中“积症”“腰痛”“尿血”等证的范畴。高普教授认为,该病主要原因为先天禀赋不足,加之情志郁结,过劳而致肝肾受损,气机不通,脾失健运,肝失疏泄,胃失和降,肾气先损,从而导致湿浊内停,凝结为痰,痰瘀交阻,脉络不畅,瘀血及痰浊搏结于肾,凝聚不散,气滞不通,瘀血内结,而成积证。痰瘀日久,化热伤络,血行脉外随尿而出,则为尿血。高普教授经过多年临床经验总结认为,该病早期以痰瘀内盛为主,随着病情的进展,郁而化热,伤阴动血而致虚中挟实,疾病的后期,阴损及阳,气血俱虚而为虚劳。故在临床治疗中高普教授注重化痰祛瘀为主,兼以行气活血、调整阴阳。2治疗原则2.1注重化痰祛瘀2.1.1验案患者李某某,女,56岁,2016年1月10日初诊。经B超发现双肾囊肿3年余,每年体检复查,囊肿体积逐渐增长,现左肾囊肿3.6cm3.1cm,右肾囊肿3.8cm3.3cm,时有腰酸,时有口黏乏力,头晕耳鸣,胃部胀满,纳食不香,眠可,大便黏,小便可。患者高血压病史,腔隙性脑梗病史,血压控制可。现舌暗红,苔薄白,微腻,脉细滑。治以软坚化痰,益气活血,健脾和胃。处方:丹参30g,当归15g,地龙12g,红花9g,川芎9g,生黄芪40g,太子参15g,炒白术20g,木香9g,陈皮15g,焦三仙各30g,海藻12g,海螵蛸12g,海蛤壳12g,海浮石12g,昆布12g,枸杞子30g,大枣9g。7剂,1剂/日,水煎,早晚分服。
二诊:2016年1月17日,服药后胃胀明显减轻,纳增,口黏好转,仍腰酸耳鸣明显,时有头晕头昏沉,眠可,二便可。舌暗红苔白脉细滑。治则同前,上方加土鳖虫6g,嘱患者继服28剂。
三诊:2016年2月15日,服药后诸症减轻,腰酸头晕耳鸣明显好转,易疲乏基本消失,纳眠可,二便可。舌暗红苔白脉细滑,复查B超,左肾囊肿3.5cm2.9cm,右肾囊肿3.6cm3.3cm。
效不更方,以本治则制作膏方继服3月,随访患者诸症消失,复查B超,肾囊肿控制良好。2.1.2按语肾囊肿为有形之邪,化痰祛瘀是一项重要的治疗原则,高普教授采用五海汤作为基础方加减,常用药物:海螵蛸、海藻、海蛤、昆布、海浮石。同时给予健脾和胃的药物,脾健而痰湿自化,胃和则气血生化有源,常用药物生黄芪、炒白术、太子参、熟地黄、赤芍、全当归、焦神曲,焦麦芽、焦山楂。以半夏、陈皮、广木香、胆南星行气消痰;并以莪术、土鳖虫、乌梢蛇、全蝎来散瘀消癥。
2.2注重行气活血2.2.1验案王某某,女,64岁,2016年1月19日初诊。经B超发现左肾肾囊肿6年余,每年体检复查,囊肿体积逐渐增长,现囊肿5.0cm4.2cm,伴有时感腰痛,尿常规示潜血+++,口干口苦,急躁易怒,多梦,纳可,二便可。患者甲状腺结节病史,否认高血压病、冠心病等慢性病史。 现舌暗红, 苔薄黄, 微腻, 脉弦滑。 治以软坚化痰,行气活血,清热利湿。处方: 柴胡 15 g, 白 芍 15 g, 黄芩 12 g, 炒栀子15 g,豆豉 12 g,生地黄15 g,百合15 g,丹参30 g,当归15 g,地龙 12 g,红花 10 g,川芎 10 g,土鳖虫 6 g, 生黄芪 40 g, 太子参 15 g, 海藻 12 g, 海螵蛸 12 g, 海蛤壳12 g,海浮石 12 g,昆布 12 g,大枣 9 g。 7 剂,1 剂 /日 ,水煎,早晚分服。二诊:2016 年 1 月 26 日 , 服药后口 干口 苦明显减轻,心烦易急躁好转, 复查尿常规潜血 + + + , 仍时有腰痛,多梦,纳可,二便可。 舌暗红,苔薄黄,微腻,脉弦滑。 治则同前, 上方去栀子、豆豉、土鳖虫, 加生龙骨15 g,金钱草 15 g,白茅根 15 g。 嘱患者继服 28 剂。三诊:2016 年 2 月 23 日 , 服药后腰痛缓解, 尿常规潜血( - ) ,无口干口苦, 情绪平稳, 眠增, 纳可, 二便可。 舌暗红, 苔白, 脉弦滑。 效不更方, 以本治则制作膏方继服 3 月 , 随访患者诸症消失, 复查 B 超, 肾囊肿4. 6 cm ×3. 8 cm,尿常规潜血( - ) 。
2. 2. 2 按语
积聚的产生, 常因外有六淫侵袭, 内有七情之变,如气机不通而致郁, 郁滞而不畅, 日 久产生瘀滞, 化为积聚。 因此行气活血、通经活络为治疗积聚的重要治疗法则,气血通畅则积聚易消。 常用的药物有桃仁、红花、川芎、赤芍、桂枝、王不留行、皂角刺、三棱、莪术活血通络;生龙骨、生牡蛎收敛固涩、活血散结; 生黄芪、党参、全当归、白芍益气养血。 积聚日 久,湿热蕴积,血
行脉外随尿而出现有血尿者, 可加用大小蓟、白茅根、海金沙、金钱草、车前子。
2. 3 注重调整阴阳
2. 3. 1 验案
患者周某某,男,65 岁, 2015 年 12 月 27 日 初诊。肾多发囊肿 10 年余, 每年体检复查, 囊肿体积逐渐增长,现 B 超示:囊肿最大者 4. 7 cm × 4 cm, 时有腰膝酸软,稍有耳鸣怕凉,大便偏溏,纳眠可,小便可。 舌暗红胖大,苔白微腻, 脉细涩。 既往体健。 治以软坚化痰,健脾补肾。
处方:丹参 30 g, 砂仁 6 g, 瓜蒌 30 g, 薤白 9 g, 姜半夏 9 g,生黄芪 40 g, 太子参 15 g, 炒白术 20 g, 炒薏苡仁 20 g,桂枝 9 g,干姜 9 g,木香 9 g,陈皮 15 g,海藻12 g,海浮石 12 g,海螵蛸 12 g,海蛤壳 12 g,昆布 12 g,枸杞子 30 g,大枣 9 g,7 剂,1 剂 /日 ,水煎,早晚分服。
二诊:2016 年 1 月 10 日 , 服药后怕凉减轻, 大便基本成型,仍时有腰膝酸软,耳鸣。 舌暗红胖大,苔白,脉细涩。 治则同前,上方去干姜、桂枝,加狗脊 12 g,仙茅 10 g,嘱患者继服 3 月 。
三诊:2016 年 4 月 3 日 , 患者服药 3 月 左右, 自 觉精神体力明显好转, 复查 B 超, 示双肾多发囊肿, 最大者 4. 2 cm ×3. 6 cm。 效不更方, 以本治则制作膏方继服 2 月 ,复查 B 超,肾囊肿控制良好。
2. 3. 2 按语
积聚日 久, 易导致肾精亏损, 阴阳平衡失调, 因此治疗中,必须注意补益肾精并调整阴阳平衡。 若患者平时喜热畏寒,腰部冷痛,手足不温,舌淡苔白,脉缓无力者,可以肾气丸为底方加减,药用熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、肉桂、附子。 若是畏寒怕冷明显者,可加仙茅、淫羊藿、巴戟天。 若平时口渴喜冷饮,便干,潮热盗汗、舌红少苔、脉细数者, 可以采用《景岳全书》中左归丸为基础加减, 药用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角 胶、龟板胶。 若四肢沉重、便溏、口渴不喜饮,口黏腻,舌红苔腻,脉濡者,可酌加炒白术、砂仁、木香、陈皮以健脾化湿。 若腰膝酸软、健忘、注意力不集中、舌淡苔白、尺脉弱者,可酌加五子衍宗丸,药用覆盆子、金樱子、车前子、补骨脂、骨碎补、狗脊、益智仁以补肾益精填髓。 肾虚腰酸明显者加川断、杜仲;气虚者加生黄芪、太子参;阴虚内热明显者用知母、黄柏、麦门冬。
3 小结
高普教授认为,肾囊肿的主要病机痰瘀内结,故治疗上以化痰祛瘀为主,采用五海汤加减,五海汤由海螵蛸、海藻、海蛤、昆布、海浮石组成, 五海汤除昆布微温外,其他四味药均咸,寒。 海蛤壳入肺、肾经,功效清肺化痰, 软坚散结, 清热利湿, 利水消肿。 昆布入肝、胃、肾经, 功效消痰结, 散瘿瘤, 利水消肿。 海藻入肝、胃、肾经,功效消痰结, 散瘿瘤。 海浮石入肺经, 功效清肺化痰,软坚散结,消石通淋。 海螵蛸入肝、肾经,功效除湿,制酸, 止血, 敛疮。 五味药都具有软坚、散结、化痰功效,相配其效倍增。同时高教授强调要注重行气活血,调整阴阳,临床上还要根据中医辨证, 抓住主证, 审因求治, 灵活施方用药,不拘泥于一方一药,治疗中注重以“ 证” 为基础,因证立法,因法遣方用药。 高教授以五海汤为基础,同时辨证加减,在临床上治疗肾囊肿疗效十分确切,能有效缓解患者的各种不适症状,对肾囊肿控制良好,因此值得我辈深入学习,并在临床上继续应用和推广。
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