精品课程(24) | MDD&跨界修炼——基于疑难病例的思考

MDD&跨界修炼

——基于疑难病例的思考

你参加过医院的MDD吗？

在多学科讨论过程中

有什么样的感受呢？

今天就让我们跟随兰学立老师

一起跨界修炼，反思提升！

作者介绍

兰学立

北京大学航天临床医学院

教育处处长

内科教研室主任

呼吸专业副主任医师

研究方向：肺血管病，造血干细胞移植后肺部相关疾病。北京大学医学部教师教学发展中心研修导师，北京大学医学部命题组专家。

一、对MDD&跨界修炼

的思考

·为什么做？

·难在哪里？

·如何完善？

·如何修炼？

1.MDD（multidisciplinary discussion，多学科讨论）的目标

·为病患提供最佳诊疗方案

·提升医者的胜任力&境界

图1    医者的胜任力

【推荐阅读本平台《师说》版块中的

《禅宗十牛图与医者的修行》】

2.MDD现状

·信息不对等

·知识不对等

·故事不完整

·问题不对等

二、病例一

·男性，51岁，体检发现肺部结节。

·吸烟史30余年，每天1包。

·查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无杵状指。

1.CT及增强CT图像

图2-3    肺CT平扫横断面

图4-6    以病变部位为中心不同切面图像

图7-8    肺CT增强横断面    

2.PET-CT结果

左肺上叶结节，代谢增高，最大SUV值5.24，考虑肺癌可能性大。

3.病例特点

·中年男性，体检发现肺部结节

·长期吸烟史

·PET-CT示SUV增高

4.可能疾病（首先考虑典型的常见病）

·肿瘤——实体瘤、血液

·感染——结核、真菌、细菌

·免疫——血管炎、IgG4

·代谢——淀粉样变

5.补充病史&查体

·咯血——近2年间断咯血

·体重——下降3kg

·无……

6.无创检查

·初筛：血常规、血沉、CRP

·肿瘤：肿瘤标记物、痰细胞学

·细菌：痰涂片+培养

·结核：痰找抗酸杆菌、T–SPOT.TB、PPD

·真菌：G、GM试验；新型隐球菌抗原

7.化验检查结果

·血、尿常规正常，血沉 5mm/h，肝肾功能正常

·痰涂片革兰染色及痰培养+药敏均阴性

·T–SPOT.TB（－）、痰抗酸染色（－）、PPD（+）

·G试验（－）、GM试验（－）、新型隐球菌抗原（－）

·痰细胞学检查（－）

·肿瘤标志物：CEA、CA125、NSE、ProGRP、TPA均未见异常

半份思考：血沉的基本原理是什么？为什么痰涂片与培养同时送检？

8.有创检查

·支气管镜？

·经皮穿刺肺活检？

·局部切除？

·肺叶切除？

9.病理报告

肺泡及细支气管内可见成纤维细胞结节，间质可见炎性细胞浸润，考虑机化性肺炎。

10.COP&SOP？如何与病理科医生沟通合作？

（具体过程请前往视频感受沟通和跨界的魅力吧！）

图9-12    病理结果

11.肺部放线菌感染

（1）致病微生物

·病原微生物：伊氏放线菌

·放线菌属革兰氏阳性厌氧菌

·PAS（+）

·口腔定植

·好发部位：颈部、面部

（2）临床特点

·特异性不强

·发病隐蔽

·误诊率较高

①肺癌1/4~1/2

②肺结核

③NTM

④肺脓肿

⑤肺真菌病

（3）易感人群

·生活习惯

①口腔卫生问题

②酗酒者

·男女比例：2~4:1

·高峰年龄：40~60岁

·肺基础病相关：肺气肿、支气管扩张

（4）肺部CT

·常累及同侧肺，双侧受累极为少见。

·早期表现为肺部结节，其后进展为肿块或节段性实变。

·内含低密度无增强的液化灶，其内散在分布小圆形气体影，气体分布与重力无关，且不形成气液平面，为肺放线菌病的典型表现——空气悬浮征。

·病程晚期，病变可累及整个肺叶，亦可侵入胸膜发展为脓胸，累及胸壁而形成瘘管。

·骨窗：骨质破坏？

（5）治疗

图13    治疗放线菌感染的抗生素敏感性

12.反思——成长路径

（1）PET-CT在肺放线菌病中的诊断价值

·Six patients received FDG‑PET examination.

·Themaximum standardized uptake value ranged from 2.1 to 14.3.

·4 patients were considered to have malignancy.

·the other 2 patients were considered to have inflammation.

（2）长毛刺与短毛刺影像与病理

图14-17    长毛刺影像、病理和

短毛刺影像、与病理

（3）COP&SOP？

·影像差异

·病理差异

·SOP继发因素

①感染

②过敏

③药物

④自身免疫病

13.故事讲完了吗？

·从哪里来——口腔卫生

·到哪里去——体位特点

·如何过去——误吸因素

14.补充病史

·口腔卫生差

·酗酒史20余年，每周3-4次，每次1-1.5斤

·喜左侧卧位

图18    患者口腔卫生情况

15.明辨

图19    患者病情梳理

16.知识拓展

·口腔卫生&肺部疾病

·吸入相关肺部感染的好发部位

·PET-CT的基本原理

埋下临床研究的种子！

临床与影像建立关联！

17.反思——修行就是纠正妄念和执念的过程

·辅助检查解读——掌握原理

·多学科合作——问题导向提升胜任力

·故事讲圆——寻找故事背后的故事

三、病例二

·女性，59岁。

·进行性呼吸困难1月余。活动后明显，休息后缓解，夜间可平卧，无咳嗽、咳痰，无胸痛。

·5年前发现右乳腺肿块，未诊治。半年前于外院行右乳腺肿块穿刺活检，诊断“乳腺浸润性导管癌”，术后给予化疗及放疗治疗。

1.体格检查

·体温 36.6 ℃，脉搏 110 次/分，呼吸 24 次/分，血压 105/82 mmHg。

·口唇稍绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿啰音。心率110次/分，律齐，心音减弱，P₂＞A₂，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样2/6级杂音。双下肢轻度水肿。

【看到？——想到？】

2.血气分析

·pH   7.49

·PCO₂ 24mmHg

·PO₂  75mmHg

·HCO₃^- 18.3mmol/L

·Hb   122g/L

·FiO₂  45%

（血气分析切记标注吸氧浓度）

【氧合指数=75/0.45=167

PA-aO₂=(760-47)*0.45-24/0.8-75=215mmHg】

3.超声心动图

图20    超声心电图结果

4.凝血功能

图21    凝血功能结果

5.肺栓塞？

·CTPA：未见肺动脉血栓栓塞

·下肢静脉超声：未见血栓形成

图22    CTPA图像

陪同检查会给我们争取及时沟通和反思的机会

6.病理生理

·肺动脉高压

·低氧血症

【因果关系，选择突破】

7.肺动脉压的欧姆定律

图23    肺动脉压的欧姆定律

8.肺窗

图24    肺窗

9.小叶中心结节鉴别诊断

·细支气管？

·肺动脉？

①症状

②体征

③血气

④肺功能

【如何跨界鉴别？见视频部分分析】

10.肺肿瘤血栓性微血管病

（ Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy, PTTM ）

·微小肿瘤栓子

·小血管内膜的成纤维细胞增生

·肺血管的重塑

图25    肺肿瘤血栓性微血管病病理

11.反思

·跨界修炼的思维训练法——穿越的条件反射。

·跨界修炼的“葵花宝典”——病理生理是联系现象与本质的桥梁。

【推荐阅读本平台《精品课程》版块中的《病理生理十大公式的临床应用》】

四、病例三

·男性，36岁。

·3月前出现咯血，鲜红色，每天2-10口不等，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无发热，无鼻出血及牙龈出血。曾于外院行胸片检查发现左侧胸腔积液，抽取血性胸水400ml，咯血量较前逐渐减少，由鲜红色变为暗红色。

·既往有阵发性房颤病史。

1.查体

·体温 36.5℃，脉搏 78次/分，呼吸 16次/分，血压 125/80mmHg。

·结膜无苍白，双肺呼吸音清，左下肺呼吸音减低，未闻及啰音，心率：78次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。

2.肺CT

图26    肺CT

3.化验检查

·血常规：WBC 4.5×10⁹/L，N 67.3%，Hb 130g/L，Plt 182×10⁹/L。

·生化：肝肾功电解质正常。

·凝血功能：正常。

·D-二聚体：763μg/L。

【肺栓塞？】

4.肺动脉CT

图27    肺动脉CT

5.病例特点

·青年男性。

·间断咯血3月余，阵发性房颤病史。

·查体：左下肺叩诊呈浊音，局部呼吸音低。

·肺部CT：左侧胸腔积液，左肺舌叶局部高密度渗出影，形状不规则。

·血性胸腔积液。

·左上肺灌注减低，CTA未见肺动脉充盈缺损。

图28    肺CT

6.PVS的发病机制

图29    PVS的发病机制

7.补充询问病史

既往有阵发性房颤病史，7个月前行射频消融术，术后转复为窦性心律。

8.肺静脉CTA

图30    肺静脉CTA

9.文献复习——流行病学

·射频消融术后PVS发生率

①3~8%（2004年之前）

②2~3%（2004年—2016年）

·漏诊率、误诊率较高

①确诊平均16周

②误诊疾病：肺炎、肺栓塞

10.文献复习——危险因素

图31    射频消融术后PVS的危险因素

11.临床表现

图32    射频消融术后PVS的临床表现

12.PVS病理演变过程

图33    PVS病理演变过程

13.病理&临床

图34    病理&临床

14.慎思&明辨

图35    从病理生理角度认知PVS临床影像特征

15.关联病例

·合并肺栓塞

·对激素治疗效果好

【举一反三、融会贯通】

16.反思

·点进面出——发散思维&聚合思维相结合

·跨界修炼——影像&病理&病理生理组合拳

·知行合一——慎思明辨后笃行

五、MDD现状的应对

·信息不对等——写好每一张申请单

·知识不对等——理解每个跨界概念

·问题不对等——沟通需要解决问题

·故事不完整——诊断解释所有疑点

六、跨界修行的心得

·放得下——修行就是纠正妄念和执念的过程！

·拿得起——行走于临床&影像&病理&病生理的功夫！

·强思维——点进面出，发散思维&聚合思维相结合！

七、共勉

人生处处是道场，每一位病患的诊治都是一场修行！

烦恼即菩提，每一个病例的反思都是一次提升的机会！

参考文献

[1]CheonJE, ImJG, KimMY, et al. Thoracic actinomycosis：CT findings. Radiology, 1998, 209：229–233.

[2]张金娥，赵振军，何晖，等．胸部放线菌病的影像学特征．中国医学影像技术，2009, 25：1015–1017.

[3]MatoN, OshikawaK, SakumaY, et al. Thoracic actinomycosis：clinical, radiological, and pathological findings in 11 cases. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2003, 41：514–520.

[4]J Clin Imaging Sci. 2015; 5: 44.

[5]Lu H W , Wei P , Jiang S , et al. Pulmonary Vein Stenosis Complicating Radiofrequency Catheter Ablation[J]. Medicine, 2015, 94(34):e1346.

跨界修炼

反思、提升！

（本文图片均由作者提供）

作者：兰学立

视频剪辑：黄姝伦

文字整理：秦京京

编辑：韵文

审核：兰学立