MDD&跨界修炼
——基于疑难病例的思考
你参加过医院的MDD吗?
在多学科讨论过程中
有什么样的感受呢?
今天就让我们跟随兰学立老师
一起跨界修炼,反思提升!
作者介绍
兰学立
北京大学航天临床医学院
教育处处长
内科教研室主任
呼吸专业副主任医师
研究方向:肺血管病,造血干细胞移植后肺部相关疾病。北京大学医学部教师教学发展中心研修导师,北京大学医学部命题组专家。
一、对MDD&跨界修炼
的思考
·为什么做?
·难在哪里?
·如何完善?
·如何修炼?
1.MDD(multidisciplinary discussion,多学科讨论)的目标
·为病患提供最佳诊疗方案
·提升医者的胜任力&境界
图1 医者的胜任力
【推荐阅读本平台《师说》版块中的
2.MDD现状
·信息不对等
·知识不对等
·故事不完整
·问题不对等
二、病例一
·男性,51岁,体检发现肺部结节。
·吸烟史30余年,每天1包。
·查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无杵状指。
1.CT及增强CT图像
图2-3 肺CT平扫横断面
图4-6 以病变部位为中心不同切面图像
图7-8 肺CT增强横断面
2.PET-CT结果
左肺上叶结节,代谢增高,最大SUV值5.24,考虑肺癌可能性大。
3.病例特点
·中年男性,体检发现肺部结节
·长期吸烟史
·PET-CT示SUV增高
4.可能疾病(首先考虑典型的常见病)
·肿瘤——实体瘤、血液
·感染——结核、真菌、细菌
·免疫——血管炎、IgG4
·代谢——淀粉样变
5.补充病史&查体
·咯血——近2年间断咯血
·体重——下降3kg
·无……
6.无创检查
·初筛:血常规、血沉、CRP
·肿瘤:肿瘤标记物、痰细胞学
·细菌:痰涂片+培养
·结核:痰找抗酸杆菌、T–SPOT.TB、PPD
·真菌:G、GM试验;新型隐球菌抗原
7.化验检查结果
·血、尿常规正常,血沉 5mm/h,肝肾功能正常
·痰涂片革兰染色及痰培养+药敏均阴性
·T–SPOT.TB(-)、痰抗酸染色(-)、PPD(+)
·G试验(-)、GM试验(-)、新型隐球菌抗原(-)
·痰细胞学检查(-)
·肿瘤标志物:CEA、CA125、NSE、ProGRP、TPA均未见异常
半份思考:血沉的基本原理是什么?为什么痰涂片与培养同时送检?
8.有创检查
·支气管镜?
·经皮穿刺肺活检?
·局部切除?
·肺叶切除?
9.病理报告
肺泡及细支气管内可见成纤维细胞结节,间质可见炎性细胞浸润,考虑机化性肺炎。
10.COP&SOP?如何与病理科医生沟通合作?
(具体过程请前往视频感受沟通和跨界的魅力吧!)
图9-12 病理结果
11.肺部放线菌感染
(1)致病微生物
·病原微生物:伊氏放线菌
·放线菌属革兰氏阳性厌氧菌
·PAS(+)
·口腔定植
·好发部位:颈部、面部
(2)临床特点
·特异性不强
·发病隐蔽
·误诊率较高
①肺癌1/4~1/2
②肺结核
③NTM
④肺脓肿
⑤肺真菌病
(3)易感人群
·生活习惯
①口腔卫生问题
②酗酒者
·男女比例:2~4:1
·高峰年龄:40~60岁
·肺基础病相关:肺气肿、支气管扩张
(4)肺部CT
·常累及同侧肺,双侧受累极为少见。
·早期表现为肺部结节,其后进展为肿块或节段性实变。
·内含低密度无增强的液化灶,其内散在分布小圆形气体影,气体分布与重力无关,且不形成气液平面,为肺放线菌病的典型表现——空气悬浮征。
·病程晚期,病变可累及整个肺叶,亦可侵入胸膜发展为脓胸,累及胸壁而形成瘘管。
·骨窗:骨质破坏?
(5)治疗
图13 治疗放线菌感染的抗生素敏感性
12.反思——成长路径
(1)PET-CT在肺放线菌病中的诊断价值
·Six patients received FDG‑PET examination.
·Themaximum standardized uptake value ranged from 2.1 to 14.3.
·4 patients were considered to have malignancy.
·the other 2 patients were considered to have inflammation.
(2)长毛刺与短毛刺影像与病理
图14-17 长毛刺影像、病理和
短毛刺影像、与病理
(3)COP&SOP?
·影像差异
·病理差异
·SOP继发因素
①感染
②过敏
③药物
④自身免疫病
13.故事讲完了吗?
·从哪里来——口腔卫生
·到哪里去——体位特点
·如何过去——误吸因素
14.补充病史
·口腔卫生差
·酗酒史20余年,每周3-4次,每次1-1.5斤
·喜左侧卧位
图18 患者口腔卫生情况
15.明辨
图19 患者病情梳理
16.知识拓展
·口腔卫生&肺部疾病
·吸入相关肺部感染的好发部位
·PET-CT的基本原理
埋下临床研究的种子!
临床与影像建立关联!
17.反思——修行就是纠正妄念和执念的过程
·辅助检查解读——掌握原理
·多学科合作——问题导向提升胜任力
·故事讲圆——寻找故事背后的故事
三、病例二
·女性,59岁。
·进行性呼吸困难1月余。活动后明显,休息后缓解,夜间可平卧,无咳嗽、咳痰,无胸痛。
·5年前发现右乳腺肿块,未诊治。半年前于外院行右乳腺肿块穿刺活检,诊断“乳腺浸润性导管癌”,术后给予化疗及放疗治疗。
1.体格检查
·体温 36.6 ℃,脉搏 110 次/分,呼吸 24 次/分,血压 105/82 mmHg。
·口唇稍绀,颈静脉怒张,双肺呼吸音清,双肺未闻及湿啰音。心率110次/分,律齐,心音减弱,P2>A2,三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样2/6级杂音。双下肢轻度水肿。
【看到?——想到?】
2.血气分析
·pH 7.49
·PCO2 24mmHg
·PO2 75mmHg
·HCO3- 18.3mmol/L
·Hb 122g/L
·FiO2 45%
(血气分析切记标注吸氧浓度)
【氧合指数=75/0.45=167
PA-aO2=(760-47)*0.45-24/0.8-75=215mmHg】
3.超声心动图
图20 超声心电图结果
4.凝血功能
图21 凝血功能结果
5.肺栓塞?
·CTPA:未见肺动脉血栓栓塞
·下肢静脉超声:未见血栓形成
图22 CTPA图像
陪同检查会给我们争取及时沟通和反思的机会
6.病理生理
·肺动脉高压
·低氧血症
【因果关系,选择突破】
7.肺动脉压的欧姆定律
图23 肺动脉压的欧姆定律
8.肺窗
图24 肺窗
9.小叶中心结节鉴别诊断
·细支气管?
·肺动脉?
①症状
②体征
③血气
④肺功能
【如何跨界鉴别?见视频部分分析】
10.肺肿瘤血栓性微血管病
( Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy, PTTM )
·微小肿瘤栓子
·小血管内膜的成纤维细胞增生
·肺血管的重塑
图25 肺肿瘤血栓性微血管病病理
11.反思
·跨界修炼的思维训练法——穿越的条件反射。
·跨界修炼的“葵花宝典”——病理生理是联系现象与本质的桥梁。
【推荐阅读本平台《精品课程》版块中的《病理生理十大公式的临床应用》】
四、病例三
·男性,36岁。
·3月前出现咯血,鲜红色,每天2-10口不等,无咳嗽、咳痰,无胸痛,无发热,无鼻出血及牙龈出血。曾于外院行胸片检查发现左侧胸腔积液,抽取血性胸水400ml,咯血量较前逐渐减少,由鲜红色变为暗红色。
·既往有阵发性房颤病史。
1.查体
·体温 36.5℃,脉搏 78次/分,呼吸 16次/分,血压 125/80mmHg。
·结膜无苍白,双肺呼吸音清,左下肺呼吸音减低,未闻及啰音,心率:78次/分,律齐,未闻及杂音。双下肢无水肿。
2.肺CT
图26 肺CT
3.化验检查
·血常规:WBC 4.5×109/L,N 67.3%,Hb 130g/L,Plt 182×109/L。
·生化:肝肾功电解质正常。
·凝血功能:正常。
·D-二聚体:763μg/L。
【肺栓塞?】
4.肺动脉CT
图27 肺动脉CT
5.病例特点
·青年男性。
·间断咯血3月余,阵发性房颤病史。
·查体:左下肺叩诊呈浊音,局部呼吸音低。
·肺部CT:左侧胸腔积液,左肺舌叶局部高密度渗出影,形状不规则。
·血性胸腔积液。
·左上肺灌注减低,CTA未见肺动脉充盈缺损。
图28 肺CT
6.PVS的发病机制
图29 PVS的发病机制
7.补充询问病史
既往有阵发性房颤病史,7个月前行射频消融术,术后转复为窦性心律。
8.肺静脉CTA
图30 肺静脉CTA
9.文献复习——流行病学
·射频消融术后PVS发生率
①3~8%(2004年之前)
②2~3%(2004年—2016年)
·漏诊率、误诊率较高
①确诊平均16周
②误诊疾病:肺炎、肺栓塞
10.文献复习——危险因素
图31 射频消融术后PVS的危险因素
11.临床表现
图32 射频消融术后PVS的临床表现
12.PVS病理演变过程
图33 PVS病理演变过程
13.病理&临床
图34 病理&临床
14.慎思&明辨
图35 从病理生理角度认知PVS临床影像特征
15.关联病例
·合并肺栓塞
·对激素治疗效果好
【举一反三、融会贯通】
16.反思
·点进面出——发散思维&聚合思维相结合
·跨界修炼——影像&病理&病理生理组合拳
·知行合一——慎思明辨后笃行
五、MDD现状的应对
·信息不对等——写好每一张申请单
·知识不对等——理解每个跨界概念
·问题不对等——沟通需要解决问题
·故事不完整——诊断解释所有疑点
六、跨界修行的心得
·放得下——修行就是纠正妄念和执念的过程!
·拿得起——行走于临床&影像&病理&病生理的功夫!
·强思维——点进面出,发散思维&聚合思维相结合!
七、共勉
人生处处是道场,每一位病患的诊治都是一场修行!
烦恼即菩提,每一个病例的反思都是一次提升的机会!
参考文献
[1]CheonJE, ImJG, KimMY, et al. Thoracic actinomycosis:CT findings. Radiology, 1998, 209:229–233.
[2]张金娥,赵振军,何晖,等.胸部放线菌病的影像学特征.中国医学影像技术,2009, 25:1015–1017.
[3]MatoN, OshikawaK, SakumaY, et al. Thoracic actinomycosis:clinical, radiological, and pathological findings in 11 cases. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2003, 41:514–520.
[4]J Clin Imaging Sci. 2015; 5: 44.
[5]Lu H W , Wei P , Jiang S , et al. Pulmonary Vein Stenosis Complicating Radiofrequency Catheter Ablation[J]. Medicine, 2015, 94(34):e1346.
跨界修炼
反思、提升!
(本文图片均由作者提供)
作者:兰学立
视频剪辑:黄姝伦
文字整理:秦京京
编辑:韵文
审核:兰学立
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