右束支传导阻滞的ST-T变化没那么简单

解读以下12导联心电图

Q1.存在什么类型的传导异常？

Q2.假设存在这种传导异常，ST-T的改变是否符合您的预期？

Q3.临床意义？

图1：心电图

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请回答Q1-Q3

Q1.完全性右束支传导阻滞

Q2.不符合

Q3.提示心肌缺血

心电图解析

1.心律/心率/节律：窦性心律，心率稍慢（约50-55次/分），节律轻度不规则。

2.PR间期：正常

3.QRS波：明显增宽：为了明确QRS增宽的原因，需要评估3个关键导联：I、V1和V6。V1（右胸导联）显示rSR'形（右兔耳较高）。I导联和V6导联（左胸导联）终末S波增宽（尽管I导联的终末S波增宽不明显）。因此， QRS增宽考虑完全性右束支传导阻滞。

4.QT间期：在束支传导阻滞存在的情况下QT间期意义不大（因为束支传导阻滞本身可能会延长QT）。关于电轴，不存在分支阻滞（除了明确是否存在左前或左后分支阻滞外，电轴在束支传导阻滞的情况下意义也不大）。

5.心腔扩大：无。 

6.QRST变化：侧壁导联可见Q波（I、V5、V6，尤其是aVL），这可能反映出陈旧性心肌梗塞。V1导联的高R波是因为存在RBBB。图1中的一个重要发现是ST-T改变并不像我们所认为的那么简单（图3）。

图2：典型RBBB图形

通常，当存在典型的RBBB或LBBB时，ST-T改变的方向应与3个主要导联（I、V1 或 V6）中QRS波终末部分相反（图3中的箭头）。3个主要导联（I、V1 或 V6）中任何一个不符合该模式都是异常的，并且表明存在原发性ST-T波变化（表明可能发生缺血或梗塞）。

图3：RBBB和LBBB的继发性ST-T改变

在图1中，我们预计ST-T改变与3个主要导联中QRS波终末部分相反（即V1为负值，I、V6 为直立）。然而，I和V1导联出现ST变平，V6导联出现T波倒置。V2至V6导联中对称性的T波倒置也不能仅仅用RBBB解释。

临床印象

该心电图考虑：窦性心动过缓，窦性心律失常，完全性RBBB，ST-T改变（原发性）。此外，多个导联存在Q波，其中aVL导联中的Q波明显比预期更深。除了RBBB之外，我们还要考虑心肌梗塞/缺血，这可能是最近发生的甚至是急性的。

原文

ECG Interpretation Review - #3 (BBB, Wide QRS, BBB with ST Changes, Ischemia, RBBB vs LBBB)

QUESTION: Interpret the 12-lead ECG below.

• What type of conduction defect is present?

• Are ST-T waves doing what you'd expect given the presence of this conduction defect?

• Clinically - What else may be going on?

INTERPRETATION:  The rhythm is sinus. The rate is slow (~50-55/minute) - with slight irregularity making this sinus bradycardia and arrhythmia. The PR interval is normal. The QRS is obviously long.  Recognition of QRS widening at this point is indication to STOP - and figure out WHY the QRS is wide before going on:

• Assessment of QRS Widening:  - The 3 KEY leads to assess in order to determine the reason for QRS widening are leads I, V1, and V6.  Right-sided Lead V1 shows an rSR' complex (with a taller right rabbit ear).  Left-sided Leads I and V6 both have a relatively wide terminal S wave (albeit the S in lead I is modest in size).  QRS morphology is therefore consistent with complete RBBB  =  Right Bundle Branch Block (Figure 2)

Returning to Our Systematic Approach: The QT interval is less relevant in the setting of BBB (BBB by itself may prolong the QT). Regarding Axis - there is no hemiblock (Other than the presence or absence of associated left anterior or posterior hemiblock - the concept of axis means little in the setting of BBB).  There is no chamber enlargement.

• Q-R-S-T Changes - There are some relatively larger-than-expected Q waves in the lateral leads (I,V5,V6 - and especially aVL) - which could reflect infarction of uncertain age.  The tall R wave in lead V1 is from RBBB. An important finding in Figure 1 is that ST-T waves are not as one would expect for simple BBB (Figure 3).

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KEY Rule - Normally when there is typical RBBB or LBBB - the ST segment and T wave should be oriented opposite to the last QRS deflection in the 3 KEY leads (arrows in Figure 3). Deviation from this pattern in any of the 3 KEY leads (I, V1 or V6) is abnormal - and indicates a primary ST-T wave change (suggesting ischemia or infarction may be occurring).  

• In Figure 1 - One would expect ST-T waves to be opposite to the last QRS deflection in the KEY leads (ie, negative in V1 - and upright in I,V6).  Instead - there is ST flattening in leads I and V1, and a negative T wave in lead V6.  Deep, symmetric T wave inversion in leads V2 thru V6 is also clearly more than what one should see with simple RBBB.

CLINICAL IMPRESSION:  We interpret this ECG as showing sinus bradycardia and arrhythmia with complete RBBB and primary ST-T wave changes.  In addition - there are Q waves in multiple leads with a clearly deeper-than-expected Q wave in lead aVL. We worry about infarction/ischemia in addition to RBBB, which could be recent or even acute. Clinical correlation is urged.