入室后发现室早二联律，麻醉要不要停手术

//

患者男性，64岁，诊断为：肺癌、阻塞性肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、腔隙性脑梗塞、脑缺血灶，经过化疗后，此次行肺癌根治手术。

入手术室后接上监护一看，发现心电图是室早二联律。

<术中监护>

室早

室早大家都知道，又称室性期前收缩，是心室自发提前收缩的现象，最典型的心电图表现是宽大畸形的QRS波。

根据早搏发生的频率分为偶发室性早博和频发室性早搏。1、偶发室性早搏：每分钟出现﹤5次，或动态心电图小于30次/小时；2、频发室性早博：每分钟出现≥5次，或动态心电图≥30次/小时。

而室早二联律是指在每个正常的心脏跳动之后，紧跟着一次心室的早搏，正常的心脏跳动和早搏，形成二联律；若是在两个正常的心脏搏动之后出现一次心室的早搏，或者一个正常的心脏搏动之后，紧跟着两次室性早搏，这些情况称为三联律。

现在出现了二联律，当务之急是不是考虑停手术？当然不是，因为停手术是一个系统的工程。

首先，一些患者接受不了，尤其是术前经过灌肠、插胃管等操作的患者，用他们的话说是“受了一圈罪”，改天再来一圈，想想都可怕。另外就是手术医生的计划被打乱，随着患者的增多，医疗纠纷也增多，现在外科医生对麻醉医生停手术这件事也理解多了，早些年一些外科主任直接就把电话打到院长那儿去了。

还有就是，参加过三甲复审的朋友应该了解，麻醉中有一项指标叫入室后手术麻醉取消率。这一指标体现了术前准备和麻醉访视的质量、手术科室和麻醉科的管理水平。大家尽量不要在这一指标上做贡献。

所以，遇到入室后出现的室早二联律，我们首先要做的是冷静。

此时需要分析病因，重新查看病人的检查和化验、既往史和现病史。因为室性早搏多见于器质性心脏病患者，如存在高血压、冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂等，也可见于电解质紊乱如低钾血症的患者，洋地黄或奎尼丁中毒也可引起室早。当然，正常人也会出现，比如精神紧张、过度疲劳、长期失眠、植物神经紊乱、过量烟酒茶摄入的人群。

回顾患者化验、检查我们发现，患者血红蛋白112g/L，血钾3.8mmol/L，心梗三项正常，心电图显示：窦性心律、房性期前收缩、T波改变，心脏彩超显示：轻度二尖瓣反流、左室充盈异常、LVEF53%，冠脉CTA显示：左冠充盈良好，右冠管腔狭窄10%。也就是说各项心脏方面的指标基本正常。

考虑患者紧张，给予咪达唑仑2mg静推；利多卡因治疗室性心律失常效果不错，给予1mg/kg静推；处理后室性早搏逐渐减少。缓慢诱导，适宜麻醉深度后行气管插管，经气管插管行利多卡因表面麻醉，放入封堵器，翻身后行超声引导下前锯肌平面阻滞，正常麻醉维持，手术顺利完成，患者苏醒好。当然，术中和苏醒期间一直有室早出现。

合并室早患者麻醉处理原则：

①动脉穿刺置管，行血气分析，纠正低钾、低镁等电解质紊乱；

②维持生命体征平稳，行麻醉深度监测。避免麻醉过浅，增加心肌耗氧；避免麻醉过深和低血压，影响心肌供血；

③若频发室早合并心动过缓，需用药适当提升心率。在保证心率的情况下，才可选择β-受体阻滞剂、胺碘酮或利多卡因，必要时持续泵注；

④避免术后疼痛、躁动，引起心肌耗氧增加。可联合神经阻滞辅助镇痛，同时可减少全麻药的用量。

关于停手术

有些麻醉老师说，只要你们外科医师敢做，我们就敢麻。这种说法也对，但是有较真的成分在里边。现实是，随着医疗技术的发展和患者维权意识的增强，患者及其家属对医生的期望也越来越高，有时因对主刀医生过度的信任而减少了对风险的重视和警惕。

所以，作为手术安全的最后一道防线，我们麻醉医生有必要通俗易懂地跟患者家属讲明白因患者存在特殊情况而可能导致的巨大风险、甚至生命危险，让家属知情同意并签字。

当然，对于一些原则性的问题，我们还是要勇于坚守底线，敢于停手术。比如饱胃的患者，择期手术，术前吃的饱饱的，太不尊重科学了；高血压的患者，非紧张因素引起，血压都狂飙到200以上了；严重贫血的患者，HB在60g/L以下，大夫在病房不输血，手术开始后又急吼吼地要血；还有就是合并严重的心肺疾病，未经过医院正规的治疗等等。

END