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药品回扣犯众怒，急推“两票制”谁得利？
作者|曹凯 编辑|医管通
“两票制”或将迫使企业税务管理规范，提高流通行业集中度，有一定积极作用。不过，只要公立医院人事薪酬制度没有根本改革，药品流通黑洞就有空间。行业人士甚至担忧两票制误伤部分低价好药。
2017年1月9日，国务院多个部委联合推出新政，公立医疗机构药品采购中要逐步实行“两票制”，综合医改试点省和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先实行“两票制”，要求2018年全面推开“两票制”。
尽管政府部门对其寄予厚望，不过也有业内人士担心，两票制有利于大型批发企业进一步跑马圈地，促使流通行业生态变化；但是两票制不一定能实现其本意——降低药品价格，抑制虚高药价。
一
大企业更受益
“两票制”跟药品招标采购密切相关。
中国公立医院每年通过药品招标采购将近万亿规模的药品，成为行业利益博弈点。生产企业投标，指定配送商，医院只能向指定配送商进货。药品出厂进入物流仓储基地，再由配送商转运，这已经是中国药品物流的基本格局。
按照国家食药监总局公布的数据，2015年11月底全国有药品批发企业1.35万家，其中少数为配送企业，大多数为代理批发企业。一些所谓的代理批发，纯粹是为了让交易和税票复杂而存在的。
因此，中国医药流通行业呈现“小散乱”格局。2015年中国最大三家批发企业所占市场份额为33.5%。中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏曾经撰文提到，美国3家最大药品批发企业所占市场份额高达九成以上，美国国内批发企业70多家。
于是，部分业内人士自然而然地认为，规范企业税务发票，压缩流通环节，就可以压缩价格差。在推崇“两票制”的专家看来，生产企业到流通商交易一次，提供一张税务发票；流通商到医院交易一次，提供一张税务发票，比较合理；从工厂到医院三票、四票、五票不可取。
据《财经》记者了解，早在2007年，广东省公立医院药品招标中就提出“两票制”，规范税务发票和流通环节，治理药价虚高。后因医药企业反对，这一方案无疾而终。到2012年前后，恰逢药品流通企业认证的规范（GSP）修订，“两票制”再次引起行业热议。
福建省是目前全国唯一一个真正全面实施“两票制”的省份，从2012年开始全省贯彻落实。
在1月9日的新闻发布会上，国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年指出，“‘两票制’实行以后，整个流通环节透明化了，药品从生产厂家到医院，医院进的是什么价，卖的是什么价，这个中间过程开两票，税务部门就能够看到每一票到底加了多少价。整个流通环节透明化，有利于我们及时发现一些违法违规的开票，给予打击处理。”
卫生、药监、税务多部门出手，政府强推“两票制”，规范税务发票，企业退无可退。湖南一家医药企业的市场部负责人告诉《财经》记者，自家企业其实四五年前就已经接近于政府要求的“两票制”，即使政府不强推，一部分企业的发票管理其实也越来越简单，尤其是一些回扣空间有限的低价普药品种。
近年来，随着公立医院药房外包盛行，一些大型批发企业收购大量地方性小型批发企业，承接公立医院药房外包业务，在全国范围内跑马圈地。“两票制”或将加速这一进程。福建的探索已经证明，药品批发企业因为“两票制”进一步集中。2012年实行“两票制”以后，该省药品配送企业由200多家逐渐减少到60多家。”
二
难解流通黑洞
有主管官员曾公开表示，数量多达上万家的流通企业，“减少到3000家比较理想”。但实际上，这种减少不是短期内就能轻松实现的。
药品流通行业集中化将是一个缓慢过程。前述药企负责人认为，一些批发企业确实掌握了渠道和终端资源，生产企业的新产品想要打开区域市场局面，就是要依靠它们。也就是说，小企业还是能凭借其在区域市场积累的关系，继续活下去。
此外，批发企业小散乱、流通环节多的根本原因不是税务监管不力。
在欧美发达国家，医院几乎不销售药品，药品主要从药店销售。而在中国，公立医院普遍销售药品，药品器械销售收入在公立医院收入中超过5成以上，占比相当高，医院没有自断财路的积极性。
与此同时，中国八成以上的药品是通过公立医院销售出去的，这导致药品批发企业没有跟医院讨价还价的能力，医院动辄拖欠药企货款数年以上。
种种因素叠加，医院和医生从药品销售中获益，成为长期的行业潜规则。朱恒鹏早就指出，中国的药品回扣问题不单纯是药品价格问题，还跟公立医院人事、薪酬制度绑定。
前述药企负责人王某担忧，一些低价药品因为税务成本和其他成本增加，利润可能进一步压缩，甚至可能被排挤出市场；这些药品的疗效并不差，甚至可能是临床价值比较高的药品。至于那些本来定价就高的品种，仍然有一定利润空间，回扣空间也依然存在。为了提高销量，部分企业和销售人员“戒不掉”带金销售的冲动。
尽管只有两票，部分医药代表或者小型企业依然以大型流通企业名义销售药品，并从中获取提成，其实并没有消失，依然存在“挂靠”，也可视为一种“代理”。
由于药品回扣和药价虚高的深层机制存在，中国医药市场销售“全民代理、万业售药”乱象，短期内不会大变。
此外，通过“两票制”强化税务监管，有可能迫使部分企业寻找新的规避风险的方法。有行业人士指出，随着“两票制”逼近，所谓“合同销售组织（CSO）”公司开始冒出来；业界熟知的低底价高返利的操作方法可能会有变化。这样一些变化的影响，有待于继续观察。
稿源：财经杂志
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