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休克的心肺监测（2）
重症行者翻译组 李国新 翻译 蓝雨校对
监测
血压监测
BP可能是除体格检查之外最古老的灌注监测形式。通过血压计在四肢静脉监测或通过动脉导管连续监测。每个系统的器官都可以自我调节血流，因此就没有绝对的血压数值可以保证或排除足够的个体器官灌注,因此需要联合应用其他的监测形式。一般来讲，平均动脉血压（MAP）低于65mmHg是病理状态，并且研究发现高于此阈值的MAP不与组织低灌注证据或死亡率相关。对于创伤出血性休克患者，较低的目标血压和控制低血压(维持收缩压> 70毫米汞柱)可能更可取，尽管这种方法仍然是有争议的。最近的一次多中心RCT比较了平均动脉血压的目标值控制在80 - 85和65 – 70mmHg在脓毒性休克患者中90天的生存率方面显示没有差异，尽管更高的目标值可以使得慢性高血压患者显著降低使用肾脏替代治疗的几率，但是也可以导致房颤的高发生率。
静脉氧饱和度监测
混合静脉氧饱和度(MvO2或SvO2) 是从肺动脉导管(PAC)远端测量的肺动脉血红蛋白氧饱和度的百分比。SvO2下降是CO下降的敏感标志。在心源性休克SvO2降低是因为血液在外周血管的运送时间延长，(CO是测量每分钟通过相对固定的复合距离的血液量的升数)。相反地，在分布性休克, SvO2通常大于70%,这是因为外周组织的氧摄取能力衰竭和微循环分流。 非常高的SVO2值 (> 90%) 与预后较差相关.在一些情况下，心室大动脉功能障碍除了并发于心功能障碍，也可以独立发生于感染性休克, 导致低SvO2。
SvO2的主要缺点是它只能通过放置PAC测得，PAC的局限性将在下面进行讨论。中心静脉血氧饱和度(ScvO2)可以从任何中心静脉导管(最好是上肢静脉导管)抽取静脉血气来测量，所以它通常是一个非常实用的替代指标。多项研究质疑预测ScvO2预测SvO2的可信度（甚至允许有±10％误差）。 ScvO2 通常被认为不一定等价于SvO2，但对于治疗的趋势变化可能有用。ScvO2变化的程度和方向与SvO2相关联, 为此已研制出来用于连续监控ScvO2的光纤维设备。尽管监测ScvO2可能有助于诊断休克的病因和预测某些病人转归趋势，将正常水平的SvO2作为治疗目标并不改善危重症患者的发病率或死亡率。外周静脉血气对于区分休克亚型没有作用。
中心静脉压力的测量
中心静脉压（CVP）在成年患者仰卧位自主呼吸时正常范围是5-7mmHg。阻塞性或心源性休克时CVP是升高的，而败血性或低容量性休克时CVP则是降低的。CVP可以通过颈静脉压的临床评估或下腔静脉（IVC）的超声评估间接测量，（见心脏超声心动图和超声检查）。可以通过连接到中心静脉导管的简单压力计直接测量CVP。压力计的传感器应与患者胸部中间在腋中线-左心房的水平对齐。CVP测量中常见的缺陷是没有考虑到正压通气时呼气末正压（PEEP）的影响（图1）。PEEP可能对心脏前负荷、后负荷和心室顺应性有直接影响。PEEP可以通过产生气流阻力使得肺顺应性和胸腔内压力发生波动，从而使CVP测量值偏高。CVP的直接测量的好处是当病人的状况发生变化时可以提供“硬性”数字来比较，但需要一个中心基线值。CVP传统上被用于指导液体管理，但不清楚的是，CVP仅仅是危重病人的一个精确或准确的测量方法，还是通过测量CVP能够改善病人预后。系统评价证实CVP与循环血容量之间没有关系，CVP也不能预测容量反应性。CVP的使用与危重病人的CVP准确性受到挑战，由于缺乏相关支持数据，许多医生提出不应再使用CVP来指导液体管理。
心脏超声和超声
心脏超声常常有助于评估休克患者，提供有关诊断的信息（例如，评估瓣膜疾病，急性冠状动脉综合征的室壁运动变化，肺栓塞导致的急性肺心病和导致心包填塞的心包积液），并捕捉收集收缩功能的连续变化。几项研究已经证明了这种方法的可行性，并且已经发布了关于在重症患者中适当使用床旁即时超声和心脏超声的最新指南。由于患者身体状态、操作者和解读图像经验因素而导致图像采集不良，心脏超声因此可能使用受到限制。
标准二维超声可以提供IVC动态变化的实时评估，这与CVP的直接测量相关，并且基于对休克病人下腔静脉的直径和可塌陷度的观察测量，临床上用来预测每搏出量（SV）对弹丸式输液的反应性。IVC直径用于预测SV反应性仅在肌松后使用机械通气的患者中得到验证。虽然这种监测模式可能在更广泛的休克患者中可能被证明是有用的，但是在解释慢性重症肺部疾病和胸腹内压力发生大波动的情况时应谨慎使用。呼气直径（最大宽度）减去吸气直径（最小宽度），然后除以呼气直径，上腔静脉可以通过类似地评估。该数字表达为塌陷指数，其值大于36％与容量复苏后心脏指数增加相关。不幸的是，SVC直径需要经食道超声心动图测得，限制了其使用。但是由于SVC完全是胸腔内的，所以不会被其他空间的压力所干扰。此外股总静脉直径用于非侵入性预测液体状态，与CVP进行了比较，但似乎不太可靠，需要进一步研究。超声方法受操作者的经验限制。身体状态和腹部情况也会影响图像质量。
肺动脉导管
也被称为Swan-Ganz导管，作为重症监护中的血液动力学监测模式，PAC可能有最传奇的旅程。这种侵入性方法涉及到将中心静脉导管放置在颈内静脉内。当漂浮导管随血流前进时，跟踪波形可以提示导管的位置以及与心脏或肺血管系统的特定部分相关的压力（图2）。 这些压力可用于帮助区分不同形式的休克，但是需要正确的解释。一套完整的血液动力学数据包括直接测量参数：CVP（上文已做讨论），右心房压力，右心室压力，肺动脉压，肺动脉阻塞或楔压（PAWP），和通过热稀释或Fick方法测得CO（需要实际测量氧气消耗和动静脉氧浓度差异）。附加参数需计算得出，例如间接Fick CO（基于代谢/氧消耗的假定值，动脉饱和度和有效的体表面积，在危重病人中不太可能获得有效的体表面积），SVR和肺血管阻力。PAC测量和波形解释的详细讨论超出了本次综述的范围; Nishimura 和 Carbello提供了一个很好的讨论。
作为左心脏充盈压的估计手段，PAWP可以帮助区分心源性休克和分布性或血容量不足的休克，因为它将在前者升高，而在后者下降（表1）。 值得注意的是楔压只能间歇地进行，并应在第3区呼气末终止时测量。（肺动脉压>肺静脉压>肺泡压）。PAWP的测量假定血液在左心房和左心室之间流动是没有阻碍的以及存在正常的心室顺应性（即它不是测量容量），并且可以受到胸腔内压力变化，瓣膜疾病，高水平的PEEP和肺顺应性的影响。与测量CVP一样，PAC测量和解释中出现的常见错误包括换能器没有归零、在呼气末时不能正确测量压力、并没有考虑到正压的影响（机械通气患者波形的最低点和自主呼吸患者波形的波峰），所有这些都可能导致错误的结论（图1）。
一项大型前瞻性队列研究发现，使用PAC来指导休克管理与死亡率显著增加、ICU滞留时间增加、成本增加有关，（优势比1.24,93％，置信区间为1.03-1.49）。又一大型RCT研究显示，在接受紧急或大手术的高危外科手术患者术后入ICU的治疗中， PAC指导治疗与标准治疗无关，其中随机分配到PAC的患者并发症发生率较高。虽然这些研究和其他研究一样未能证明PAC在危重病人群体中的益处，但与其他微创方法相比较，侵入性血液动力学监测是金标准。在血管内容量状态和心脏充盈压力不确定、混合性休克以及既往存在肺血管或心脏病的特定患者中，PAC仍然是有用的。并发症包括导管通路的感染，刺激心肌诱发的心律不齐和肺动脉破裂。 并发症发生率随着时间的推移而下降，不良事件发生率一般约为4％，在有经验的中心为1％。
脉搏指示连续心输出量测定装置
脉搏指示连续心输出量（PiCCO）是监测的另一种形式，通过整合跨心肺热稀释和连续脉搏轮廓分析测量CO。通过PiCCO测量的CO被证明与通过PAC热稀释测定的CO相关性相当好。虽然PiCCO不能提供对波形或压力的评估，但它可以提供连续的每搏出量、SVR和ScvO2等数值。然而PiCCO仍然需要动脉和中心静脉管路。一项RCT研究，旨在对比使用PiCCO与使用CVP指导治疗脓毒性休克和/或急性呼吸窘迫综合征，因为死亡率、ICU滞留时间、血管加压素使用，或停用机械通气的天数均没有显著差异，徒劳而早早停止。另一项研究发现，基于严重胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征患者，应用PiCCO与CVP相比， ICU停留时间显著下降（3对5天，P=0.002）和呼吸机天数（6对11天，P=0.004）表明某些亚群可能会获得好处。PiCCO也可用于确定动态动脉弹性（脉搏压力变化与呼吸每搏出量变化的比值），这已被证明是预测撤除血管加压素时或当考虑补液时血压反应的有用工具。PiCCO提供了其他几种静态血液动力学参数，包括全心舒张末容积，血管外肺水和全心射血分数，尽管这些措施的效用仍在研究之中。PiCCO的有创性，对适当的ICU人群缺乏验证，以及重要的是其高昂的成本，因此迄今在美国的使用也是受限的。
脉压变异度
脉压变异度（PPV）是另一种已经被证明可预测液体反应性的半有创监测方法。通过确定至少三个呼吸周期过程中的最大脉压和最小脉压之差除以平均脉压来计算PPV（脉压=全身收缩压–舒张压）。与多重研究和系统回顾中显示的那样，超过13-15％的PPV与机械通气非自主呼吸模式患者的容量反应性是有关的。PPV的广泛应用受到研究患者群体的限制（即机械通气的患者无自主呼吸并且没有心律失常），且因大多数情况下需要放置动脉导管使得PPV广泛应用受到限制。
被动抬腿试验
鉴于缺乏证据支持在休克患者中常规使用有创血液动力学监测，包括微创方法如即时超声（以上已做讨论）和完全无创方法如被动腿抬高（PLR）等使用越来越受到关注。做PLR目的确定哪些患者通过补液试验可以增加CO。该方法涉及将仰卧患者的腿抬高到45度以增加体循环压力，体循环压力反过来将增加静脉回流，并且将导致仍然依赖于前负荷的心脏的CO增加，这可以通过探测脉搏压力的变化或评估腔静脉塌陷得到。这种方法可能是有用的，因为它是一种“干效应”的弹丸式输液，可以节省患者不必要的液体容量。该方法已经在多项研究和系统综述中进行了表述，并且已经发现在液体反应性的患者中使用PLR可靠的增加CO（通过各种相关性或直接通过热稀释测量）10-30％，其合并灵敏度在86-88％之间的。最近的荟萃分析显示PLR对机械通气和自主呼吸患者具有类似的诊断效能。然而，在腿部截肢患者，某些泌尿科或妇科手术以及头部创伤患者或颅内高压患者中使用此方法是受限制的。PLR的使用在美国还不普遍，但随着进一步的研究明确和验证了PLR在休克管理中的作用，它的价值可能会越来越高。
微创或无创心输出量监控设备
已经研制出微创或无创监测CO的设备装置，这些装置使用动脉压跟踪和脉搏轮廓分析（例如，FloTrac; Edwards Lifesciences，Irvine，California，USA）或胸部生物电阻抗原理（即NICOM; Cheetah Medical，Inc，Wilmington，Delaware，USA）进行监测。脉搏波形分析依赖于对SV的估计和检测到主动脉顺应性或阻抗的变化，并且可以或可以不直接校准。NICOM基于测量放置于胸部的电极生物电阻抗的原理，即胸内血流量变化相关的一个低电流电导率的变化。早期研究表明，在危重病患者通过这些侵入性较小的技术与热稀释测定的CO之间存在颇有前途的相关性; 然而，需要进一步的验证才能推广广泛用于休克状态。
结论
总之，休克仍然是住院患者发病率和死亡率具有潜在可逆性的疾病的重要组成部分。正确诊断休克类型以及监测治疗效果的能力对于改善结局至关重要。虽然这些患者的病理生理学往往很复杂，但是正确使用这些监测手段（通常是组合使用）可以帮助澄清和简化休克潜在的根本病因。目前的文献表明，对于休克患者来说没有一个最佳的监测方式，因为所有患者都可能会受到测量误差的影响，结果可能是直接受患者病理生理学和机械通气相互作用的影响。在确定单个参数的可靠性时，应牢记每种方法的局限性以及整体临床情况。由于缺乏证明一种方法优于另一种方法的数据，本地专家和具体措施的舒适度可能决定医生选择监测方式的偏好。休克管理的未来进展可能会影响这篇综述里讨论的方式的实用性。因此，重要的是保持对新兴技术的最新了解，同时保持对在已发展成熟的领域里旧式监测方式的掌握。
原文链接：http://pan.baidu.com/s/1hrTq77Q
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